2025年手術(shù)室的護理查房病例介紹患者，女性，58歲，因“右上腹疼痛伴惡心、嘔吐3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、黃疸等不適。既往有膽囊結(jié)石病史5年。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚鞏膜無黃染，右上腹壓痛明顯，墨菲氏征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞85%；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L。腹部B超提示：膽囊增大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見多個強回聲光團，后方伴聲影，可隨體位改變而移動。診斷為“急性膽囊炎、膽囊結(jié)石”，擬在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。護理評估1.術(shù)前評估-健康史：患者有膽囊結(jié)石病史5年，此次因急性膽囊炎發(fā)作入院。了解患者既往是否有其他疾病史，如高血壓、糖尿病、冠心病等，患者否認有其他慢性疾病史。-身體狀況：患者生命體征基本正常，但右上腹壓痛明顯，墨菲氏征陽性。實驗室檢查提示白細胞及中性粒細胞升高，肝功能輕度異常。評估患者的心肺功能、肝腎功能、凝血功能等，均無明顯異常。-心理社會狀況：患者對手術(shù)存在恐懼和焦慮心理，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。了解患者的文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟狀況等，患者為退休工人，文化程度中等，家庭經(jīng)濟狀況一般，家屬對患者的治療較為支持。2.術(shù)中評估-麻醉情況：患者在全身麻醉下進行手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)及維持過程順利，生命體征平穩(wěn)。-手術(shù)情況：手術(shù)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約20ml，未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。-護理配合情況：巡回護士和器械護士密切配合，及時準確地傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)的順利進行。術(shù)中嚴格遵守無菌操作原則，防止感染的發(fā)生。護理診斷1.焦慮：與對手術(shù)的恐懼和擔心手術(shù)效果有關(guān)。-依據(jù)：患者術(shù)前表現(xiàn)出緊張、不安，睡眠質(zhì)量差，反復(fù)詢問手術(shù)相關(guān)問題。2.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。-依據(jù)：患者術(shù)后切口處疼痛，表情痛苦，不愿活動。3.有感染的危險：與手術(shù)切口及腹腔內(nèi)操作有關(guān)。-依據(jù)：手術(shù)切口為開放性傷口，腹腔內(nèi)操作可能導(dǎo)致細菌感染。4.知識缺乏：缺乏有關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識。-依據(jù)：患者對手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等了解甚少，需要護士進行健康教育。5.潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、腹腔感染等。-依據(jù)：手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)血管損傷導(dǎo)致出血，膽囊切除后可能會發(fā)生膽漏，腹腔內(nèi)操作可能引起腹腔感染。護理目標1.患者焦慮情緒減輕，能夠以良好的心態(tài)接受手術(shù)。2.患者疼痛得到有效緩解，舒適度提高。3.患者未發(fā)生感染，手術(shù)切口愈合良好。4.患者了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識，能夠積極配合治療和護理。5.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，確?；颊甙踩Ｗo理措施1.術(shù)前護理-心理護理：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項，解答患者的疑問，減輕患者的焦慮和恐懼心理。介紹成功病例，增強患者對手術(shù)的信心。-飲食護理：指導(dǎo)患者進食低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蔬菜、水果等，避免進食油膩、辛辣、刺激性食物，以減輕膽囊負擔。術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時。-呼吸道準備：指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，以增加肺通氣量，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對于有吸煙史的患者，勸其戒煙。-皮膚準備：做好手術(shù)區(qū)域皮膚的清潔和備皮工作，尤其是臍部的清潔，用松節(jié)油或液狀石蠟清除臍部污垢，然后用碘伏消毒。-胃腸道準備：術(shù)前一天給予緩瀉劑，如番瀉葉代茶飲，以清潔腸道，減少術(shù)中污染。-術(shù)前用藥：遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能藥物等，以減輕患者的緊張情緒，減少呼吸道分泌物。2.術(shù)中護理-巡回護士配合-手術(shù)環(huán)境準備：調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度和濕度，保持溫度在22-25℃，濕度在40%-60%。檢查手術(shù)設(shè)備和儀器的性能，確保其正常運行。-患者護理：協(xié)助患者取合適的體位，一般為仰臥位，頭高腳低15°-20°，左側(cè)傾斜15°。建立靜脈通道，保證輸液通暢。連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測儀等，密切觀察患者的生命體征變化。-手術(shù)物品供應(yīng)：及時提供手術(shù)所需的物品和器械，確保物品的數(shù)量和質(zhì)量符合要求。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染。-與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的配合：密切觀察患者的麻醉反應(yīng)和手術(shù)進展情況，及時與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生溝通，提供必要的協(xié)助。-器械護士配合-器械準備：提前準備好手術(shù)所需的器械和物品，檢查器械的性能和完整性，確保其處于良好的備用狀態(tài)。-器械傳遞：熟悉手術(shù)步驟，準確、及時地傳遞手術(shù)器械，做到穩(wěn)、準、輕、快。-無菌操作：嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，保持手術(shù)器械和物品的無菌狀態(tài)。-器械清點：手術(shù)前后認真清點器械和物品，確保數(shù)目準確無誤，防止異物遺留體內(nèi)。3.術(shù)后護理-生命體征監(jiān)測：術(shù)后將患者送回病房，連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測儀等，密切觀察患者的生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直至平穩(wěn)。-體位護理：術(shù)后患者麻醉未清醒時，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒后，如血壓平穩(wěn)，可改為半臥位，以利于呼吸和引流。-切口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。如有滲血、滲液，及時更換敷料。遵醫(yī)囑給予切口換藥，一般術(shù)后2-3天換藥一次。-引流管護理：妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)引流液異常，及時報告醫(yī)生。一般術(shù)后24-48小時引流量少于20ml時，可考慮拔除引流管。-疼痛護理：評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)的止痛措施。對于輕度疼痛患者，可通過心理安慰、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛；對于中度疼痛患者，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等；對于重度疼痛患者，可給予強效止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等。-飲食護理：術(shù)后禁食6小時，待胃腸功能恢復(fù)后，可給予少量飲水，如無不適，可逐漸過渡到流食、半流食，直至普食。飲食以低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，避免進食油膩、辛辣、刺激性食物。-并發(fā)癥的觀察與護理-出血：密切觀察患者的生命體征、切口情況及引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓下降、切口滲血增多或引流液為血性且量較多等情況，應(yīng)考慮有出血的可能，及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。-膽漏：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，以及引流液的顏色和性質(zhì)。如引流液為膽汁樣液體，且量較多，應(yīng)考慮有膽漏的可能，及時報告醫(yī)生，并保持引流管通暢，遵醫(yī)囑給予抗感染、補液等治療。-腹腔感染：觀察患者的體溫變化，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇、白細胞升高等情況，應(yīng)考慮有腹腔感染的可能，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。-健康教育-休息與活動：指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動。術(shù)后早期可在床上進行翻身、四肢活動等，以促進胃腸蠕動和血液循環(huán)。一般術(shù)后1周可逐漸增加活動量，但要避免過度勞累。-飲食指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免進食油膩、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食。-傷口護理：指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。-定期復(fù)查：告知患者出院后按照醫(yī)囑定期復(fù)查，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，以便及時了解身體恢復(fù)情況。護理評價1.患者焦慮情緒明顯減輕，能夠以良好的心態(tài)接受手術(shù)，術(shù)前睡眠質(zhì)量有所改善。2.患者疼痛得到有效緩解，術(shù)后能夠主動配合護理人員進行翻身、咳嗽等活動，舒適度提高。3.患者未發(fā)生感染，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液等異常情況。4.患者了解了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識，能夠積極配合治療和護理，如按時服藥、合理飲食、適當活動等。5.術(shù)后密切觀察患者的病情變化，未發(fā)現(xiàn)出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，患者康復(fù)順利，于術(shù)后5天出院。討論與總結(jié)本次護理查房圍繞腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護理問題進行了全面的討論和分析。通過術(shù)前的心理護理、呼吸道準備、皮膚準備等措施，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者對手術(shù)的耐受性；術(shù)中巡回護士和器械護士的密切配合，確保了手術(shù)的順利進行；術(shù)后的生命體征監(jiān)測、切口護理、引流管護理、疼痛護理等措施，有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的康復(fù)。在護理過程中，也存在一些不足之處。例如，在心理護理方面，雖然采取了多種方法減輕患者的焦慮情緒，但仍有部分患者存在