精神障礙的檢查與診斷匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)概述一、醫(yī)學(xué)的構(gòu)成要素希波克拉底提出，構(gòu)成醫(yī)學(xué)的三個要素是：醫(yī)師、患者和疾病。疾病通過使患者表現(xiàn)出軀體和精神上的不適，由醫(yī)師用專門方法發(fā)現(xiàn)識別，再經(jīng)歸納判斷得出可能診斷，這是臨床檢查與診斷學(xué)的基本內(nèi)容。二、精神科檢查和診斷的共性與其他臨床學(xué)科無本質(zhì)區(qū)別，同屬實踐技能，需在有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師督導(dǎo)下經(jīng)不斷練習(xí)掌握。概述精神科檢查與診斷的獨特之處主觀性特點突出精神檢查的發(fā)現(xiàn)多為患者主觀報告（如情緒低落的體驗）。醫(yī)師依據(jù)檢查所見形成癥狀學(xué)判斷時也帶有一定主觀性（如判定思維存在內(nèi)向性）。患者的主觀報告和醫(yī)師的主觀判斷對精神科檢查和診斷至關(guān)重要、不可缺少，不能將實驗室客觀檢查結(jié)果等同于“科學(xué)”，而將這些主觀內(nèi)容等同于“臆斷”。人類精神活動的性質(zhì)、強度和范圍，無論自我體驗還是他人描述，雖帶主觀色彩，但客觀存在；尤其大腦活動出現(xiàn)病理性改變時，變化特點更具特征性，易被訓(xùn)練有素的精神科醫(yī)師捕捉。對人文主義精神的高要求做好精神障礙的檢查與診斷，除需豐富的精神科臨床知識、嫻熟的溝通技巧外，培養(yǎng)對患者寬容接納的人文主義精神非常重要。人文主義精神不僅是醫(yī)師基本的品性修養(yǎng)，還是精神科臨床實踐中幫助深入患者內(nèi)心的必不可少的得力工具。目錄CONTENTS01第一節(jié)精神科醫(yī)患關(guān)系02第二節(jié)精神障礙檢查04第四節(jié)精神科病歷書寫03第三節(jié)精神障礙診斷的原則和思路第一節(jié)

精神科醫(yī)患關(guān)系01一、精神科醫(yī)患關(guān)系的定義與重要性?定義：醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)師和患者在圍繞尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過程中建立的特殊人際關(guān)系，唯一目的是促進患者健康。?重要性：?精神科臨床診斷很大程度上依賴完整真實的病史和全面有效的精神檢查，彼此信任、支持性的醫(yī)患關(guān)系有助于患者進入并保持治療過程。?對于缺乏自知力、排斥治療的患者，與患者家人建立密切合作關(guān)系可形成廣泛治療聯(lián)盟，提高治療依從性。?良好的醫(yī)患關(guān)系能為社交技巧受損的患者提供學(xué)習(xí)范本，幫助其學(xué)會人際交往準則、溝通及培養(yǎng)信任感，因此也是一種良好的治療關(guān)系。?可促進醫(yī)患相互理解、信任，減少醫(yī)療糾紛。二、建立良好醫(yī)患關(guān)系的原則?相信醫(yī)患之間可建立彼此信任的關(guān)系，患者是可以交流、溝通的。?不以醫(yī)師本人的價值取向評判患者的價值觀和生活態(tài)度，尊重患者的人格、信仰和文化。?因時、因人采用不同方法建立疾病因果聯(lián)系或做出有意義解釋，充分了解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)。?在診斷和治療過程中，以人本主義態(tài)度給患者切實的醫(yī)療幫助。?理解醫(yī)患關(guān)系是動態(tài)關(guān)系，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)情況適時調(diào)整。?醫(yī)患關(guān)系圍繞疾病診療形成，僅局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助過程，不應(yīng)發(fā)展超出此范圍的人際關(guān)系。三、精神科醫(yī)師的角色?精神障礙以精神功能損害和行為異常為表現(xiàn)，目前缺乏有效可靠的實驗室檢查手段，精神科醫(yī)師是患者精神痛苦的間接感受者和行為異常的直接觀察者。?精神科醫(yī)師本身既是可靠的診斷工具，也是有效的治療工具，其診斷和治療功效通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系實現(xiàn)。?醫(yī)患關(guān)系是精神科臨床實踐中非常重要的環(huán)節(jié)。?第二節(jié)

精神障礙檢查02精神檢查的定義與面談檢查目的定義：對精神障礙患者進行的精神狀況檢查，英文為“interview”，可譯為晤談、面談檢查。與其他臨床學(xué)科不同，精神科醫(yī)師與患者的見面交談，既為收集信息明確診斷，也標志著治療的開始。面談檢查目的：獲取必要信息以便確立診斷。從完整的“人”的角度了解患者。了解患者所處的環(huán)境。形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系。向患者進行初步的精神衛(wèi)生知識宣教，讓患者了解自己的病情。一、精神檢查（一）精神檢查的步驟開始階段患者就診時的常見心態(tài)：多存在恐懼，摻雜對精神衛(wèi)生機構(gòu)的可怕想象?？赡艹鲇跓o奈，或在親友哀求、威脅甚至強迫下就診。常因社會偏見有羞恥心，覺得自己患了“不體面”的病，求助時難免惶恐不安。（一）精神檢查的步驟開始階段醫(yī)師的首要任務(wù)：讓就診者放松下來，需注意以下內(nèi)容：不受干擾的環(huán)境：面談環(huán)境應(yīng)安靜，理想狀態(tài)是只有檢查者和被檢查者兩人。保證談話內(nèi)容不被外人聽見，讓患者感到隱私受到尊重。交談被頻繁打斷（無論是工作人員還是通信工具）會令受檢查者不安。自我介紹與稱謂：對初次就診者，檢查者必須簡單介紹自己的背景狀況（如工作經(jīng)驗、專長等），為醫(yī)患關(guān)系定下平等的基調(diào)。根據(jù)患者的年齡、身份確定對患者的稱謂，最好的辦法是詢問患者希望醫(yī)師怎么稱呼。（一）精神檢查的步驟開始階段后續(xù)應(yīng)對：若患者放松，醫(yī)師應(yīng)開始與患者寒暄，了解患者的一般狀況和就醫(yī)的主要問題。若患者仍緊張，檢查者需仔細了解情況，找尋緊張原因。如患者擔(dān)心談話內(nèi)容泄露，或不情愿就診（如涉及性發(fā)育和性取向相關(guān)障礙），醫(yī)師需做出保護隱私的承諾。若患者最初接觸時顯得迷惑混亂，醫(yī)師應(yīng)考慮其是否存在焦慮、意識障礙、智力低下或癡呆問題。若確認存在嚴重認知功能損害或意識障礙，應(yīng)考慮向知情者詢問病史，同時用其他方式完成精神檢查。（一）精神檢查的步驟2.深入階段?階段特點：最初的一般性接觸結(jié)束后，面談檢查轉(zhuǎn)入實質(zhì)性內(nèi)容，檢查者需了解就診者的精神狀況、存在的精神癥狀及癥狀的起因和演變等。?（一）精神檢查的步驟深入階段?注意事項：?（1）以開放性交談為主：?針對意識清楚的合作者，可提出開放性問題，如“你哪里不舒服？”“你的心情怎么樣？”“這種不舒服是怎么發(fā)生的？”“你能不能比較詳細地談?wù)勀愕牟∏?？?與封閉式問題（患者只能以“是”或“否”回答，如“你最近是不是經(jīng)常失眠？”）相比，開放式交談能啟發(fā)患者談出內(nèi)心體驗。?此階段通過交談了解患者主要病態(tài)體驗及發(fā)生發(fā)展過程，同時觀察患者的表情、情緒變化，以及異常姿勢、動作、行為和意向要求。?（一）精神檢查的步驟深入階段?注意事項：?（2）主導(dǎo)談話：?檢查者需讓患者感到輕松自然，同時主導(dǎo)談話，使患者集中在相關(guān)話題上，避免過多糾纏細枝末節(jié)導(dǎo)致頭緒不清。?必要時可打斷患者談話，直接詢問關(guān)鍵性問題，但應(yīng)盡量少用。?可運用非言語性交流等技巧，引導(dǎo)患者略去枝蔓、開掘要點。?醫(yī)師需具備交談技巧、豐富的精神科知識和臨床經(jīng)驗，才能得心應(yīng)手地駕馭談話。（一）精神檢查的步驟結(jié)束階段?時間：深入交談的時間視問題復(fù)雜性而定，一般持續(xù)20～45分鐘。?具體操作：?交談臨近結(jié)束時，檢查者做簡短小結(jié)。?詢問患者是否有未提及的重要問題。?對患者的疑問做出解釋和保證。?若有對患者的進一步治療安排，向患者說明。?最后同患者道別或安排下次就診時間。（二）精神檢查的技巧1.溝通技巧的重要性01有效的溝通是診斷中必不可少的組成部分?？商岣呋颊邔χ委煹囊缽男?。有助于提高醫(yī)師的臨床技能和自信心。020304有助于提高患者的滿意度。可提高衛(wèi)生資源的使用效益，改進衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。廣義上講，溝通技巧是所有臨床醫(yī)師的必修課。0506（二）精神檢查的技巧2.精神檢查的具體技巧觀察作用：建立最初的假設(shè)性診斷，觀察和了解患者的心理狀態(tài)。主要內(nèi)容：患者的表情、眼神、姿勢、說話方式與交流方式、穿著、一般狀態(tài)和意識等。伴診者的態(tài)度、情緒狀態(tài)、身份等。價值：對診斷和風(fēng)險評估具有重要價值，觀察伴診者有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在醫(yī)療風(fēng)險、判斷家庭關(guān)系和社會影響因素等。（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧傾聽是最重要且最基本的技術(shù)，易被繁忙的醫(yī)師忽視。醫(yī)師需花時間耐心、專心傾聽患者訴說，尤其體會言語內(nèi)容背后的情感需求。患者離題太遠時，醫(yī)師可通過提醒幫助其回到主題。允許患者有充裕時間描述身體癥狀和內(nèi)心痛苦，唐突打斷可能喪失患者信任。是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步。（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧提問面談檢查既非連珠炮似的步步緊逼（如提審犯人），也非提問順序和內(nèi)容千人一律（如求職面試）。常采取“先開放，后封閉”的提問策略。（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧非言語溝通眼神、手勢、身體姿態(tài)等構(gòu)成非言語交流主體，醫(yī)師可借此鼓勵或制止患者談話。鼓勵患者談話的姿態(tài)：身體前傾、眼神凝視、頻頻點頭等。表示對當前話題興趣不大的動作：后傾、垂目、雙手規(guī)律敲擊等。對部分患者，醫(yī)患間的身體接觸（如有力握手、輕拍肩膀）有助于緩解其焦慮緊張情緒，迅速縮短人際距離。（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧肯定指肯定患者感受的真實性。醫(yī)師并非贊同患者的病態(tài)信念或幻覺體驗，但可表明理解其敘述的感覺。接納而非簡單否定的態(tài)度，有助于醫(yī)患溝通。（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧澄清弄清楚事情的實際經(jīng)過及整個過程中患者的情感體驗。盡量不采用刨根問底的問話方式，避免患者猜疑醫(yī)師動機。最好讓患者完整敘述事件經(jīng)過，并了解其在事件各個階段的感受。（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧代述適用于患者不好意思說或不愿明說，但對病情判斷十分重要的想法和感受。例如涉及性功能障礙時，醫(yī)師可代述：“我想別人處于您這樣的狀況，也會出現(xiàn)一些問題……”（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧重構(gòu)把患者的話用不同措辭和句子復(fù)述或總結(jié)，不改變其說話的意圖和目的?？赏怀鲋攸c話題，向患者表明醫(yī)師能充分理解其感受。（二）精神檢查的技巧精神檢查的具體技巧鼓勵表達除前文提到的非言語性交流方式，醫(yī)師可用未完成句鼓勵患者繼續(xù)說下去?？蛇m當舉例或用自身親身經(jīng)歷引發(fā)患者共鳴。（三）精神檢查的內(nèi)容1.外表與行為?外表：包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等。?嚴重自我忽視（如外表污穢、邋遢），提示可能為精神分裂癥、酒精或藥物依賴及癡呆。?躁狂患者往往外表過分招搖。?明顯消瘦，除考慮嚴重軀體疾病，年輕女性患者還應(yīng)考慮神經(jīng)性厭食。?從面部表情變化可推測情緒狀態(tài)，如緊鎖的眉頭、無助的眼神提示抑郁心情。?（三）精神檢查的內(nèi)容外表與行為??行為：包括活動的量和性質(zhì)。?躁狂患者活動過多、不安分；抑郁患者少動而遲緩；焦慮患者有運動性不安或伴有震顫；部分患者有不自主運動（如抽動、舞蹈樣動作等）。?患者與周圍環(huán)境的接觸情況：是否關(guān)心周圍事物，主動還是被動接觸，合作程度如何。?躁狂患者傾向于打破社會常規(guī)，給人際交往帶來麻煩；精神分裂癥患者社交行為退縮；癡呆患者可能出現(xiàn)顯著社交障礙，需描述社交狀況并舉例。?患者能否照顧自己的生活（如自行進食、更衣、清潔等）。（三）精神檢查的內(nèi)容2.情緒狀態(tài)?情感活動通過客觀表現(xiàn)與主觀體驗評估。?客觀表現(xiàn)：根據(jù)患者面部表情、姿態(tài)、動作、語音、語調(diào)、自主神經(jīng)反應(yīng)（如呼吸、脈搏、出汗等）判定。?主觀體驗：通過交談了解患者內(nèi)心世界。?評估要點：確定占優(yōu)勢的情感（如情感高漲、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠等）；情感誘發(fā)是否正常（如易激惹）；情感是否易于起伏變動，有無情感脆弱；有無與環(huán)境不適切的情感（如情感倒錯）。?若發(fā)現(xiàn)患者有抑郁情緒，務(wù)必詢問是否有自殺觀念，以便進行緊急風(fēng)險干預(yù)。（三）精神檢查的內(nèi)容3.言談與思維?言談的速度和量：可反映有無思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維中斷等。?言談的形式與邏輯：可反映思維邏輯結(jié)構(gòu)，有無思維松弛、思維破裂、象征性思維、邏輯倒錯或語詞新作、病理性贅述等。?言談內(nèi)容：可反映是否存在妄想、超價觀念、強迫觀念等異常思維內(nèi)容。同時需了解妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展趨勢、涉及范圍、是原發(fā)還是繼發(fā)、是否系統(tǒng)化、內(nèi)容荒謬還是接近現(xiàn)實、與其他精神癥狀的關(guān)系等。（三）精神檢查的內(nèi)容4.感知覺?檢查有無錯覺或幻覺，以及錯/幻覺的種類、內(nèi)容、出現(xiàn)時間和頻率、與其他精神癥狀的關(guān)系。?（三）精神檢查的內(nèi)容認知功能?定向力：包括自我定向（如姓名、年齡、職業(yè)），以及對時間（特別是時段的估計）、地點、人物及周圍環(huán)境的定向能力。?注意力：評定是否存在注意減退或注意渙散，有無注意力集中困難。?記憶：評估即刻記憶、近記憶和遠記憶的完好程度，是否存在遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)等癥狀。?智能：根據(jù)患者文化教育水平適當提問，包括一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力，必要時進行專門的智能測查。（三）精神檢查的內(nèi)容自知力?醫(yī)師經(jīng)病史采集和全面精神狀況檢查后，大致了解患者對自身精神狀況的認識。?可就個別癥狀詢問患者，了解其認識程度，再要求患者對自己整體精神狀況做出判斷，由此推斷患者的自知力及今后診療過程中的合作程度。（三）特殊情況的精神檢查1.意識障礙患者識別依據(jù)：患者呈現(xiàn)神情恍惚、言語無條理、行為無目的、睡眠節(jié)律紊亂等情況，高度提示可能存在意識障礙。檢查要點：從定向力、即刻記憶、注意力等方面進行評估。目的：評估意識障礙的嚴重程度，分析造成意識障礙的原因，以便緊急采取挽救患者生命的措施。2.不合作患者不合作原因：患者可能因過度興奮、過度抑制（如緘默或木僵）或敵意而不能配合醫(yī)師的精神檢查。診斷依據(jù)：醫(yī)師需通過對以下幾方面的細心觀察得出正確診斷推論：一般外貌：可觀察患者的意識狀態(tài)、儀表、接觸情況、合作程度、飲食、睡眠及生活自理狀況。言語：有無自發(fā)言語，是否完全處于緘默；有無模仿言語、持續(xù)言語；緘默患者能否用文字表達自己的思想。面部表情有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等；有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情；對醫(yī)務(wù)人員、親友的態(tài)度和反應(yīng)。動作行為：有無特殊姿勢，動作增多還是減少；有無刻板動作、模仿動作；動作有無目的性；有無違拗、被動服從；有無沖動、傷人、自傷等行為。對有攻擊行為的患者，應(yīng)避免與其發(fā)生正面沖突，必要時可以對患者適當約束，這樣會幫助患者平靜下來。（三）特殊情況的精神檢查二、病史采集病史來源及注意事項主要來源：患者和知情者?；颊咦允龅木窒扌裕嚎赡芤蛉狈膊≌J識隱瞞事實、緊張拘束遺漏重要事件或不合作、緘默不語，導(dǎo)致病史不夠全面。知情者的作用：包括與患者共同生活的親屬（配偶、父母、子女等）、共同學(xué)習(xí)工作的同學(xué)同事、關(guān)系密切的朋友鄰里、既往診療過的醫(yī)務(wù)人員?？裳a充患者未提供的信息，尤其是患者既往人格及家族史（年長親屬通常更了解家族史）。與家屬溝通的注意事項：一般先同患者談話，再與家屬交談，且交談前需征得患者同意，體現(xiàn)對患者的尊重?；颊呤欠裨趫鲇善渥约簺Q定。溝通可幫助理解患者與家屬的關(guān)系，同時爭取與家屬建立戰(zhàn)略聯(lián)盟，使家屬成為治療的正性因素。（一）病史采集的內(nèi)容一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號碼、電子郵件地址（或其他患者愿意提供的社交賬號）、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。主訴主要精神癥狀及病程（就診理由）。（一）病史采集的內(nèi)容現(xiàn)病史（病史的重要部分，按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及發(fā)展的臨床表現(xiàn)）（1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素：詢問患者發(fā)病的環(huán)境背景及相關(guān)的生物、心理、社會因素，了解發(fā)病情況。有無感染、中毒、軀體疾病等因素作用。若有社會心理因素，需了解其內(nèi)容與精神癥狀的關(guān)系，預(yù)估是發(fā)病原因還是誘因。（一）病史采集的內(nèi)容現(xiàn)病史（病史的重要部分，按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及發(fā)展的臨床表現(xiàn)）（2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)：急性起?。壕駹顟B(tài)從大致正常到出現(xiàn)明顯精神障礙的時間在2周之內(nèi)。亞急性起?。簳r間在2周到3個月。慢性起?。簳r間在3個月以上。舉例：譫妄多為急性起病，癡呆多為慢性起病。（一）病史采集的內(nèi)容現(xiàn)病史（病史的重要部分，按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及發(fā)展的臨床表現(xiàn)）（3）疾病發(fā)展及演變過程：按時間先后逐年、逐月甚至逐日分段縱向描述。內(nèi)容包括：發(fā)病前正常精神活動狀況；首發(fā)癥狀，癥狀的具體表現(xiàn)、持續(xù)時程、相互關(guān)系、演變及與生活事件、心理沖突、所用藥物的關(guān)系；與既往社會功能比較的功能變化；病程特點（進行性、發(fā)作性還是遷延性等）。病程較長時，重點了解近一年社會功能、生活自理情況。（一）病史采集的內(nèi)容現(xiàn)病史（病史的重要部分，按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及發(fā)展的臨床表現(xiàn)）（4）病時的一般情況：包括工作、學(xué)習(xí)、睡眠、飲食情況，生活自理能力，與周圍環(huán)境接觸情況，對疾病的認識態(tài)度等，對診斷意義重大。了解病中有無消極厭世觀念、自傷、自殺、傷人、沖動行為等，以便護理防范。（5）既往與之有關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。（一）病史采集的內(nèi)容既往史詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，尤其關(guān)注中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X炎、腦外傷）。需明確這些疾病與精神障礙在時間上的關(guān)系及是否存在因果關(guān)系。有無酗酒、吸毒、性病、自殺史及其他精神病史。（一）病史采集的內(nèi)容5.個人史：指從母親妊娠到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷，需根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種重點詢問。核心作用：反映患者的生活經(jīng)歷、健康狀況、人格特點和目前的社會地位等。（一）病史采集的內(nèi)容個人史：不同人群重點內(nèi)容：兒童及青少年患者：母親懷孕時的健康狀況及分娩史。患者生長發(fā)育史、有無神經(jīng)系統(tǒng)病史。學(xué)習(xí)及家庭教育情況、與雙親的關(guān)系、受教育狀況及學(xué)業(yè)成績。兒童期飲食、睡眠習(xí)慣（如挑食、厭食、夢囈、夢游、磨牙、尿床等）。與他人的一般接觸和行為特點、情緒穩(wěn)定性（如害羞、恐懼等）。與雙親的關(guān)系及分離經(jīng)歷、在校學(xué)習(xí)成績與品行。青春期發(fā)育過程。（一）病史采集的內(nèi)容個人史：不同人群重點內(nèi)容：成人患者：工作情況、工作表現(xiàn)及工作學(xué)習(xí)能力變化。生活中特殊遭遇、是否受過重大精神刺激?；橐銮闆r、配偶個性、夫妻生活情況。性格特點、興趣愛好、交友范圍、宗教信仰（便于與病后比較判斷精神是否異常）。居住環(huán)境（居住條件、共同居住者）、本人及家庭經(jīng)濟狀況（了解社會背景和生活方式）。既往有無犯罪記錄。性生活內(nèi)容（性發(fā)育史、對性的態(tài)度和感受）。（一）病史采集的內(nèi)容個人史：不同人群重點內(nèi)容：老年患者：職業(yè)狀況、工作史、戀愛婚姻生育史、家庭氛圍特點等。女性患者：需詳細詢問月經(jīng)史、月經(jīng)周期心理生理變化及生育史。（一）病史采集的內(nèi)容6.家族史雙親的年齡、職業(yè)、人格特點，雙親中亡故者的死因和死亡年齡。1家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關(guān)系（尤其是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系）及家庭中發(fā)生的特殊事件（對患者人格形成及疾病發(fā)生發(fā)展有重要影響）。2精神病家族史：包括家族中有無精神障礙者、人格障礙者、癲癇患者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者及有無近親婚配者。3意義：精神病家族史陽性，提示患者發(fā)病原因可能具有遺傳特質(zhì)。4（二）病史采集的程序01我國精神科醫(yī)師習(xí)慣首先向患者家屬或其他知情人采集病史，這與非自愿住院患者占多數(shù)有關(guān)（患者因不愿住院可能抵觸醫(yī)師）。同時鼓勵醫(yī)師首先與患者晤談，詢問家屬或知情人前最好征詢患者意見，以體現(xiàn)對患者的尊重。病史收集程序可根據(jù)患者具體情況而定，不同方式各有優(yōu)劣。0203根據(jù)信息可采信程度決定是否作為診斷和治療依據(jù)，具體分為以下情況：信息來源全面、明確、無矛盾：患者陳述、家屬及知情人提供的情況、既往病史記錄等內(nèi)容基本一致。信息來源雖欠全面，但明確且無矛盾：患者有陳述，醫(yī)師也檢查或觀察到，但家屬和知情人未反映。信息來源不全面、不明確，但高度懷疑其存在：患者否認，但醫(yī)師和家屬均懷疑存在。不同來源的信息相互矛盾：若涉及法律訴訟病例，醫(yī)師需謹慎處理，盡量不將矛盾信息直接作為診斷依據(jù)。應(yīng)與信息提供者真誠、深入溝通，當矛盾信息全部或部分得到一致認可時，方可采信。（三）病史資料的采信（四）病史采集的方法資料收集過程應(yīng)體現(xiàn)精神科資料分析的基本思路：一邊收集一邊分析，通過分析結(jié)果指導(dǎo)下一步資料收集的內(nèi)容和方式。主要方式：與患者晤談、與家屬和知情人晤談、收集患者書寫材料、復(fù)習(xí)既往病歷記錄等。三、軀體檢查三、軀體檢查?（一）目的和意義?許多軀體疾病會伴發(fā)精神癥狀，甚至以精神行為癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)。?相當比例的精神障礙患者同時伴有軀體疾病。?因此，無論在門診還是急診，都需對患者進行全面的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。?三、軀體檢查?（二）內(nèi)容?軀體檢查?重點包括血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征。?還需關(guān)注自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、軀體外傷瘢痕（尤其注意自傷自殺的痕跡）、甲狀腺、水腫征象等。?神經(jīng)系統(tǒng)檢查?是對每個精神科患者進行評估時非常重要的一部分，原因如下：?精神癥狀可能由潛在的神經(jīng)系統(tǒng)病變直接導(dǎo)致（如腦卒中、帕金森病伴發(fā)的情感癥狀），檢查中發(fā)現(xiàn)相關(guān)感覺和運動癥狀，有助于找到精神癥狀的根源。?精神癥狀可能是某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首發(fā)癥狀或主要臨床相，完整檢查可避免誤診和漏診。?在甄別神經(jīng)系統(tǒng)損害和分離轉(zhuǎn)換性障礙時，神經(jīng)系統(tǒng)檢查至關(guān)重要。?精神藥物可能影響患者的感覺和運動系統(tǒng)，精神科醫(yī)師需能評估這些副作用的嚴重程度。?對于老年人和懷疑有神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，要仔細全面檢查，必要時請神經(jīng)科會診。四、標準化量表標準化量表主要用于評估某組精神癥狀的嚴重程度，而非診斷精神障礙。?智力測驗?人格測驗?精神癥狀評定量表四、標準化量表?（一）智力測驗??韋氏成人智力量表（WAIS）：?適用于16歲以上人群。?包括11個分測驗，分為言語量表和操作量表兩部分。?言語部分：含知識、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似性、數(shù)字廣度、詞匯共6個分測驗。?操作部分：含數(shù)字符號、圖畫填充、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊共5個分測驗。?評分越高，智商越高。?（二）人格測驗???明尼蘇達多相人格問卷（MMPI）：?共有566道題，包含13個分量表，包括疑病（Hs）、抑郁（D）、癔癥（Hy）、病態(tài)人格（Pd）、男性-女性傾向（Mf）、妄想（Pa）、精神衰弱（Pt）、精神分裂癥（Sc）、輕躁狂（Ma）、社會內(nèi)向（Si）等。?既可以了解受評者的個性特征，也可以對精神科診斷起到一定的提示作用。（三）精神癥狀評定量表?陽性和陰性精神癥狀評定量表（PANSS）：?用于精神科醫(yī)師評定精神分裂癥的陽性、陰性和一般精神病理學(xué)癥狀。?共30項，采用1～7分的7級評分。?評分越高，精神癥狀越重。?2.密爾頓抑郁量表（HAMD）：?是臨床上評估成人抑郁癥狀應(yīng)用最為廣泛的他評工具。?有17項、21項、24項三種版本。?大部分項目采用0～4分的5級評分，少數(shù)項目采用0～2分的3級評分。?評分越高，抑郁越重。?（三）精神癥狀評定量表?（三）精神癥狀評定量表?3.漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：?是臨床上評估成人焦慮癥狀應(yīng)用最為廣泛的他評工具。?共14項，采用0～4分的5級評分。?評分越高，焦慮越重。?（三）精神癥狀評定量表?治療伴發(fā)癥狀量表（TESS）：?用于精神科醫(yī)師評估服用精神藥物的患者所出現(xiàn)的副作用。?既包括常見癥狀和體征，又包括實驗室檢查結(jié)果。?對每項癥狀作三方面評定：嚴重程度、癥狀與藥物的關(guān)系、采取的措施。?1（三）精神癥狀評定量表?簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）：?是最常用的認知篩查工具，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、語言功能等。?評分越低，認知功能越差。?6.患者健康問卷抑郁自評量表（PHQ-9）：?用于篩查抑郁障礙的自評工具。?采用0～3分的4級評分。?臨界分5、10、15、20，分別代表輕度、中度、中重度、重度抑郁。（三）精神癥狀評定量表?五、實驗室檢查（一）常規(guī)篩查基礎(chǔ)項目：血尿便常規(guī)、生化常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等。擴展項目（必要時加做）：血脂、催乳素、腦脊液、妊娠反應(yīng)、代謝產(chǎn)物測定（如苯丙酮尿癥）、基礎(chǔ)代謝率、骨密度、遺傳學(xué)檢查（基因多態(tài)性檢測以指導(dǎo)用藥）。（二）毒理學(xué)檢查檢測內(nèi)容：酒精和其他成癮性物質(zhì)攝入后，一定時間內(nèi)可在血液（如酒精）和尿液（如甲基苯丙胺、可卡因、阿片類、大麻等）中檢測出來，輔助醫(yī)師臨床判斷。適用場景：患者出現(xiàn)精神狀態(tài)改變時，需考慮物質(zhì)濫用和戒斷反應(yīng)。（三）血藥濃度監(jiān)測作用：若使用得當，有助于優(yōu)化治療和確保治療依從性。檢測前注意事項：確定測定方法在臨床上已得到驗證。確認藥物已達穩(wěn)態(tài)。保證取血時間正確。意義：有助