2025年上半年福建省主治醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)考試試卷及答案一、單項選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.膿毒癥休克患者初始液體復(fù)蘇時，首選的晶體液是：A.0.9%氯化鈉注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.高滲鹽水（3%氯化鈉）答案：B解析：2021年拯救膿毒癥運動（SSC）指南推薦，初始液體復(fù)蘇優(yōu)先選擇平衡晶體液（如乳酸林格液或醋酸林格液），因其可減少高氯性酸中毒風(fēng)險；0.9%氯化鈉注射液因含氯量高（154mmol/L），可能增加腎損傷風(fēng)險。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣時，推薦的潮氣量目標(biāo)是：A.46ml/kg（預(yù)測體重）B.68ml/kg（實際體重）C.810ml/kg（預(yù)測體重）D.1012ml/kg（實際體重）答案：A解析：ARDS柏林定義及SSC指南均推薦小潮氣量通氣策略（46ml/kg預(yù)測體重），以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。3.關(guān)于去甲腎上腺素在膿毒癥休克中的應(yīng)用，錯誤的是：A.是一線血管活性藥物B.主要通過α受體收縮血管C.需監(jiān)測尿量及乳酸水平D.目標(biāo)平均動脈壓（MAP）應(yīng)≥85mmHg答案：D解析：膿毒癥休克患者血管活性藥物目標(biāo)MAP通常為6570mmHg（合并慢性高血壓者可適當(dāng)提高至7580mmHg），過高M(jìn)AP可能增加器官灌注不足風(fēng)險。4.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，2期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血肌酐升高1.51.9倍基線值，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)612小時B.血肌酐升高2.02.9倍基線值，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時C.血肌酐升高≥3.0倍基線值，或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時D.血肌酐≥4.0mg/dl（354μmol/L），或需要腎臟替代治療答案：B解析：KDIGO分期中，1期為血肌酐1.51.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h≥6h；2期為2.02.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h≥12h；3期為≥3.0倍、血肌酐≥4mg/dl或需要RRT。5.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中，以下哪種藥物最易誘發(fā)譫妄？A.丙泊酚B.右美托咪定C.咪達(dá)唑侖D.芬太尼答案：C解析：苯二氮?類藥物（如咪達(dá)唑侖、地西泮）因具有抗膽堿能作用及代謝蓄積風(fēng)險，是誘發(fā)ICU譫妄的獨立危險因素；丙泊酚代謝快，右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛且譫妄風(fēng)險低，芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥，譫妄風(fēng)險較低。6.患者男性，65歲，因“肺炎、膿毒癥休克”收入ICU，血壓75/40mmHg（去甲腎上腺素0.8μg/kg/min維持），CVP12mmHg，乳酸5.2mmol/L，尿量20ml/h。此時最關(guān)鍵的處理是：A.繼續(xù)補液至CVP≥15mmHgB.加用血管加壓素C.評估心功能（如超聲心動圖）D.輸注紅細(xì)胞懸液（Hb＜70g/L）答案：C解析：患者CVP已達(dá)12mmHg（正常812mmHg），但仍存在低血壓、高乳酸及少尿，需排除心功能不全（如膿毒癥相關(guān)心肌抑制），超聲心動圖可評估心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）及心室充盈情況，指導(dǎo)進(jìn)一步治療（如強心或調(diào)整血管活性藥物）。7.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.容量超負(fù)荷對利尿劑無反應(yīng)C.代謝性酸中毒（pH＜7.1）D.血肌酐＞300μmol/L（無尿毒癥狀）答案：D解析：CRRT適應(yīng)癥包括：①危及生命的電解質(zhì)/酸堿紊亂（如高鉀＞6.5mmol/L、pH＜7.1）；②容量超負(fù)荷（利尿劑無效）；③尿毒癥相關(guān)癥狀（如心包炎、腦?。虎芩幬镞^量；⑤膿毒癥或MODS的輔助治療。單純血肌酐升高無尿毒癥狀并非CRRT指征。8.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動的最佳時間是：A.入住ICU后2448小時內(nèi)B.血流動力學(xué)穩(wěn)定后72小時C.腸鳴音恢復(fù)后D.機(jī)械通氣脫機(jī)后答案：A解析：早期EN（入住ICU后2448小時內(nèi)）可維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位及感染風(fēng)險，前提是血流動力學(xué)穩(wěn)定（無需大劑量血管活性藥物）。9.患者女性，40歲，誤服百草枯20ml后2小時入院，血百草枯濃度1.2mg/L（正常＜0.1mg/L）。首要治療是：A.血液灌流（HP）B.激素沖擊治療C.抗氧化治療（維生素C、E）D.洗胃+活性炭吸附答案：D解析：百草枯中毒早期（＜2小時）應(yīng)立即洗胃（清水或肥皂水），并口服活性炭（12g/kg）或15%漂白土溶液吸附毒物，減少吸收；血液灌流需在中毒后612小時內(nèi)進(jìn)行，效果最佳。10.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的是：A.目標(biāo)血糖范圍810mmol/LB.胰島素輸注應(yīng)每2小時監(jiān)測血糖C.低血糖（＜3.9mmol/L）比高血糖更危險D.全腸外營養(yǎng)（TPN）患者需增加胰島素劑量答案：C解析：2023年ASPEN指南推薦重癥患者血糖目標(biāo)為7.810mmol/L（非神經(jīng)重癥），嚴(yán)格控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險；低血糖（＜3.9mmol/L）可導(dǎo)致不可逆腦損傷，危害大于輕度高血糖；胰島素輸注期間每12小時監(jiān)測血糖；TPN患者需根據(jù)血糖調(diào)整胰島素，避免固定劑量。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、少選、錯選均不得分）1.膿毒癥集束化治療（SepsisBundle）的核心內(nèi)容包括：A.3小時內(nèi)完成乳酸檢測、血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用、30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.6小時內(nèi)評估CVP/ScvO2、血管活性藥物使用、機(jī)械通氣設(shè)置C.目標(biāo)ScvO2≥70%或SvO2≥65%D.控制血糖＜10mmol/L答案：A、B、C解析：SSC2021集束化治療要求：3小時內(nèi)完成乳酸檢測、2套血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、廣譜抗生素（診斷后1小時內(nèi)）、30ml/kg晶體液（休克患者）；6小時內(nèi)若液體復(fù)蘇后仍低血壓或乳酸≥4mmol/L，需評估CVP（812mmHg）、ScvO2（≥70%）或SvO2（≥65%），必要時使用血管活性藥物。2.ARDS患者機(jī)械通氣時，可降低死亡率的策略包括：A.小潮氣量（46ml/kg預(yù)測體重）B.高PEEP（根據(jù)PV曲線選擇）C.允許性高碳酸血癥（pH≥7.2）D.俯臥位通氣（PaO2/FiO2≤150mmHg）答案：A、B、C、D解析：小潮氣量通氣（證據(jù)等級A）、合適PEEP（減少肺泡塌陷）、允許性高碳酸血癥（避免過度通氣）及俯臥位通氣（改善氧合，降低重度ARDS死亡率）均為ARDS保護(hù)性通氣策略。3.關(guān)于重癥患者凝血功能監(jiān)測，正確的是：A.D二聚體升高提示血栓形成B.血小板＜50×10?/L需預(yù)防性輸注C.活化部分凝血活酶時間（APTT）延長提示內(nèi)源性凝血途徑異常D.血栓彈力圖（TEG）可評估整體凝血狀態(tài)答案：C、D解析：D二聚體升高可見于血栓、炎癥、手術(shù)等，無特異性；血小板＜10×10?/L或＜50×10?/L伴出血風(fēng)險時需輸注；APTT反映內(nèi)源性凝血途徑（因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ），PT反映外源性途徑（因子Ⅶ）；TEG可評估凝血因子、血小板功能及纖溶狀態(tài)。4.急性心肌梗死合并心源性休克的治療措施包括：A.早期再灌注治療（PCI或溶栓）B.去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHgC.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）D.正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）答案：A、B、C、D解析：心源性休克核心是恢復(fù)心肌灌注（PCI優(yōu)先），血管活性藥物維持灌注壓，IABP降低后負(fù)荷、增加冠脈血流，正性肌力藥物改善心輸出量。5.重癥患者深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施包括：A.機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓裝置）B.藥物預(yù)防（低分子肝素、普通肝素）C.避免中心靜脈置管D.每日評估VTE風(fēng)險答案：A、B、D解析：VTE預(yù)防需根據(jù)Caprini評分評估風(fēng)險，機(jī)械預(yù)防（如IPC）聯(lián)合藥物預(yù)防（LMWH）為首選；中心靜脈置管是VTE危險因素，但非治療性避免置管不現(xiàn)實。三、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1患者男性，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，意識模糊1天”入院。既往糖尿病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制可）。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min維持），SpO288%（FiO240%）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC22×10?/L，N%92%，Hb110g/L，PLT85×10?/L；血乳酸4.5mmol/L，Cr180μmol/L（基線80μmol/L），隨機(jī)血糖13.2mmol/L；動脈血氣：pH7.28，PaCO230mmHg，PaO255mmHg，HCO3?14mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題1：該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（3分）答案：初步診斷：膿毒癥休克（肺炎相關(guān)）、ARDS（中度）、急性腎損傷（1期）、代謝性酸中毒。診斷依據(jù)：①膿毒癥休克：感染（肺炎）+血流動力學(xué)障礙（去甲腎上腺素維持血壓）+乳酸＞2mmol/L；②ARDS：PaO2/FiO2=55/0.4=137.5mmHg（中度，100200mmHg），雙肺滲出影，排除心源性肺水腫；③AKI：Cr較基線升高2.25倍（180/80=2.25），符合KDIGO2期（2.02.9倍）；④代謝性酸中毒：pH＜7.35，HCO3?＜22mmol/L，PaCO2代償性降低。問題2：需立即完善哪些檢查？（2分）答案：①血培養(yǎng)（2套，不同部位）、痰培養(yǎng)+藥敏；②心臟超聲（評估心功能、排除心包積液）；③中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測；④混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）；⑤D二聚體、PT/APTT（評估凝血功能）。問題3：初始治療措施包括哪些？（5分）答案：①抗感染：廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素，覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體），1小時內(nèi)給藥；②液體復(fù)蘇：繼續(xù)補充平衡晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)CVP812mmHg（患者為非機(jī)械通氣自主呼吸，CVP目標(biāo)可稍低）；③血管活性藥物：維持去甲腎上腺素劑量，若MAP仍＜65mmHg，可加用血管加壓素（0.03U/min）；④機(jī)械通氣：ARDS需氣管插管+肺保護(hù)性通氣（潮氣量46ml/kg預(yù)測體重，PEEP812cmH2O，F(xiàn)iO2調(diào)整至SpO28895%）；⑤血糖管理：胰島素輸注控制血糖7.810mmol/L；⑥AKI處理：避免腎毒性藥物，監(jiān)測尿量及Cr變化，必要時CRRT；⑦營養(yǎng)支持：血流動力學(xué)穩(wěn)定后2448小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管或鼻空腸管）。案例2患者女性，50歲，“高處墜落傷后3小時”入院，診斷為“多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)37肋）、肺挫傷、脾破裂”，急診行脾切除術(shù)。術(shù)后6小時轉(zhuǎn)入ICU，查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP95/60mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min），CVP6mmHg，尿量15ml/h（近2小時）。實驗室檢查：Hb85g/L，PLT100×10?/L，乳酸3.2mmol/L，Cr110μmol/L（基線70μmol/L），血氣：pH7.32，PaCO235mmHg，PaO285mmHg（FiO230%）。問題1：患者少尿的可能原因有哪些？（3分）答案：①腎前性AKI：有效循環(huán)血容量不足（手術(shù)失血、液體復(fù)蘇不足，CVP6mmHg偏低）；②腎性AKI：創(chuàng)傷/手術(shù)導(dǎo)致腎缺血再灌注損傷；③腎后性AKI：尿管堵塞（需排除）；④血管活性藥物影響（去甲腎上腺素收縮腎血管）。問題2：如何鑒別腎前性與腎性AKI？（2分）答案：①補液試驗：快速輸注晶體液250500ml，觀察尿量及CVP變化（腎前性尿量增加，CVP上升）；②尿指標(biāo)：腎前性尿鈉＜20mmol/L，尿滲透壓＞500mOsm/kg，腎性尿鈉＞40mmol/L，尿滲透壓＜350mOsm/kg；③腎超聲：腎前性腎臟大小正常，腎性可見腎實質(zhì)回聲增強。問題3：下一步處理措施？（5分）答案：①液體復(fù)蘇：補充晶體液（如乳酸林格液）至CVP812mmHg，監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；②調(diào)整血管活性藥物：若補液后血壓仍低，可降低去甲腎上腺素劑量或換用多巴胺（小劑量改善腎血流）；③糾正貧血：輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb7090g/L），改善組織氧供；④監(jiān)測腎功能：每4小時記錄尿量，復(fù)查Cr、尿素氮、電解質(zhì)；⑤避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類、造影劑）；⑥若補液后尿量仍無改善（＞6小時＜0.5ml/kg/h），需考慮CRRT（如乳酸持續(xù)升高、電解質(zhì)紊亂）。案例3患者男性，60歲，“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“廣泛前壁心肌梗死”，急診PCI置入支架1枚。術(shù)后3小時出現(xiàn)煩躁、大汗，BP70/40mmHg，HR135次/分，CVP15mmHg，尿量5ml/h，雙肺底濕啰音，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。問題1：最可能的并發(fā)癥是什么？需做哪些檢查確診？（3分）答案：最可能并發(fā)癥：急性二尖瓣反流（乳頭肌斷裂）或室間隔穿孔（VSD）。確診檢查：床旁心臟超聲（可見二尖瓣反流束或室間隔連續(xù)性中斷）、血氣分析（評估氧合）、胸片（肺淤血）。問題2：緊急處理措施包括哪些？（4分）答案：①維持循環(huán)：去甲腎上腺素+多巴酚丁胺（改善心輸出量），必要時IABP（降低左室后負(fù)荷，增加冠脈血流）；②機(jī)械通氣：糾正缺氧（SpO2＜90%時氣管插管）；③容量管理：限制補液（CVP已15mmHg，提示容量過負(fù)荷），使用利尿劑（呋塞米）；④準(zhǔn)備外科手術(shù)：乳頭肌斷裂或VSD需急診外科修補。問題3：若患者出現(xiàn)心搏驟停，首選的復(fù)蘇藥物是？（3分）答案：腎上腺素（1mg靜推，每35分鐘重復(fù)），同時持續(xù)胸外按壓（頻率100120次/分，深度56cm）；若為室顫/無脈性室速，立即電除顫（雙向波200J）。四、簡答題（共2題，每題10分，共20分）1.簡述重癥患