2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考核試題及答案第一站：病史采集與病例分析病史采集簡要病史：男性，55歲，突發(fā)胸痛2小時。要求：請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.起病情況與患病的時間詢問胸痛是突然發(fā)作還是緩慢起病，具體發(fā)作時間，此次發(fā)作前有無明顯的誘因，如勞累、情緒激動、飽餐等。2.主要癥狀的特點（1）胸痛的部位：具體指出疼痛的位置，是胸骨后、心前區(qū)，還是其他部位，是否有放射痛，放射至哪些部位（如左肩、左臂內(nèi)側、無名指和小指等）。（2）胸痛的性質(zhì)：描述疼痛是壓榨性、悶痛、刺痛、刀割樣痛還是其他性質(zhì)。（3）胸痛的程度：可以采用疼痛評分（如010分，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛）來評估。（4）胸痛的持續(xù)時間：此次胸痛持續(xù)了2小時，詢問既往有無類似發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)的時間。（5）胸痛的緩解因素：是否休息后可緩解，含服硝酸甘油后是否緩解，緩解的時間等。（6）胸痛的加重因素：如活動、深呼吸、咳嗽等是否會加重胸痛。3.病因與誘因除了上述提到的勞累、情緒激動、飽餐等，還應詢問近期有無外傷史、感染史等。4.病情的發(fā)展與演變詢問胸痛發(fā)作后是否伴有其他癥狀，如心悸、呼吸困難、頭暈、黑矇、出汗等，這些癥狀是逐漸加重還是減輕。5.伴隨癥狀（1）是否伴有心悸、胸悶、氣促，以了解心臟功能情況。（2）有無頭暈、黑矇、暈厥，判斷是否存在心源性腦供血不足。（3）有無惡心、嘔吐，可能與心肌梗死刺激胃腸道有關。（4）有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，排除肺部疾病導致的胸痛。6.診治經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如心電圖、心肌酶譜等，檢查結果如何。（2）是否接受過治療，治療方法及用藥情況，治療效果如何。7.病程中的一般情況詢問發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。相關病史1.既往史詢問既往有無冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂等病史，有無慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病史，有無胸部外傷史。2.個人史了解吸煙史（吸煙的年限、每日吸煙量）、飲酒史（飲酒的頻率、量），職業(yè)，是否長期接觸有害物質(zhì)。3.家族史詢問家族中有無類似胸痛發(fā)作的患者，有無冠心病、高血壓等心血管疾病家族史。病例分析病歷女性，65歲。反復咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短1周。患者20年來反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作持續(xù)34個月，冬季易發(fā)作，未系統(tǒng)診治。1周前受涼后咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴氣短，活動后明顯，無發(fā)熱、咯血及胸痛。自服“阿莫西林”癥狀無緩解。既往體健，無高血壓、心臟病史，無藥物過敏史。吸煙40年，20支/日。查體：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb135g/L，WBC11.0×10?/L，N0.85，PLT200×10?/L。胸部X線片：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期2.吸煙相關疾病診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（1）老年女性，有長期吸煙史。（2）反復咳嗽、咳痰20年，每年發(fā)作持續(xù)34個月，符合慢性支氣管炎的診斷標準。（3）1周前受涼后咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴氣短，活動后明顯，提示病情急性加重。（4）查體：桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音，符合COPD的體征。（5）胸部X線片：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，支持COPD的診斷。（6）血常規(guī)：WBC11.0×10?/L，N0.85，提示有感染存在。2.吸煙相關疾病患者有40年吸煙史，20支/日，吸煙是COPD的重要危險因素。鑒別診斷1.支氣管哮喘多有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張劑后緩解或自行緩解。該患者以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，無典型的喘息發(fā)作，故可鑒別。2.支氣管擴張主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，胸部CT可見支氣管擴張的改變。該患者無咯血，胸部X線片未提示支氣管擴張表現(xiàn)，故可鑒別。3.肺結核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰，可伴有咯血。痰中可找到結核菌，胸部X線片有特征性表現(xiàn)。該患者無發(fā)熱、咯血等癥狀，胸部X線片不支持肺結核診斷，故可鑒別。進一步檢查1.肺功能檢查包括通氣功能、殘氣量/肺總量比值等，以明確COPD的診斷及嚴重程度。2.動脈血氣分析了解患者的氧合及酸堿平衡情況，判斷有無呼吸衰竭。3.痰培養(yǎng)+藥敏試驗明確病原菌，指導抗生素的選擇。4.胸部CT進一步了解肺部病變情況，排除其他肺部疾病。治療原則1.一般治療休息，多飲水，避免勞累，戒煙。2.抗感染治療根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素，在結果未回報前可經(jīng)驗性使用抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。3.止咳祛痰可選用氨溴索、羧甲司坦等藥物。4.平喘可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、異丙托溴銨等，必要時可加用糖皮質(zhì)激素。5.氧療如有低氧血癥，可給予吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。第二站：體格檢查與基本操作技能體格檢查胸部視診1.檢查方法（1）被檢查者取站立位或坐位，充分暴露胸部。（2）檢查者站在被檢查者右側，從前、側、后等不同角度觀察胸部。2.檢查內(nèi)容（1）胸廓形態(tài)觀察胸廓是否對稱，有無畸形，如桶狀胸、雞胸、漏斗胸等。正常胸廓兩側大致對稱，前后徑：左右徑約為1:1.5。（2）呼吸運動觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及兩側呼吸運動是否對稱。正常成人呼吸頻率為1220次/分，節(jié)律均勻整齊。（3）乳房觀察乳房的大小、形態(tài)、對稱性，有無紅腫、潰瘍、乳頭溢液等。心臟聽診1.檢查方法（1）被檢查者取臥位或坐位，檢查者站在被檢查者右側。（2）使用聽診器的胸件依次聽診心臟各瓣膜聽診區(qū)。2.聽診順序二尖瓣區(qū)（心尖搏動最強點）→肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）→主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）→三尖瓣區(qū)（胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間）。3.聽診內(nèi)容（1）心率正常成人心率為60100次/分。（2）心律是否整齊，有無早搏、房顫等心律失常。（3）心音注意心音的強度、性質(zhì)、有無分裂等。（4）雜音注意雜音的部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導方向等?；静僮骷寄芡饪葡词?.準備工作（1）換穿手術室專用清潔鞋，更換洗手衣、褲，戴好口罩、帽子。（2）修剪指甲，去除甲緣下污垢。2.操作步驟（1）用流動水沖洗雙手、前臂至肘上10cm。（2）取適量肥皂液或洗手液，按七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）認真揉搓雙手、前臂至肘上10cm，時間不少于30秒。（3）用流動水沖凈雙手、前臂至肘上10cm的肥皂液。（4）取無菌小毛巾，擦干雙手，然后將小毛巾對折成三角形，尖端朝下，由手部向上臂方向依次擦干前臂、肘上10cm。（5）將雙手抬高，保持在胸前，肘部屈曲，遠離身體，進入手術間。戴無菌手套1.準備工作選擇合適大小的無菌手套，檢查手套的包裝是否完好、有無破損。2.操作步驟（1）打開手套包，取出手套，分清左右手。（2）一手捏住手套反折處，另一手對準手套五指插入戴好。（3）已戴手套的手捏住另一手套的反折處，將其翻轉戴上。（4）調(diào)整手套位置，使其貼合手部。第三站：輔助檢查結果判讀與醫(yī)德醫(yī)風輔助檢查結果判讀心電圖判讀心電圖表現(xiàn)：P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期固定，QRS波群形態(tài)正常，心室率60次/分，PP間期為1.0秒。判斷結果：正常心電圖。分析：P波規(guī)律出現(xiàn)，提示心房節(jié)律正常；PR間期固定，QRS波群形態(tài)正常，說明房室傳導及心室除極正常；心室率60次/分在正常范圍內(nèi)，PP間期為1.0秒也符合正常情況。X線片判讀X線片表現(xiàn)：兩肺野清晰，肺紋理分布正常，氣管和支氣管影像正常，縱隔無增寬，心臟大小、形態(tài)正常，雙側膈面光滑，肋膈角銳利。判斷結果：正常胸部X線片。分析：兩肺野清晰，肺紋理分布正常，說明肺部無明顯病變；氣管和支氣管影像正常，縱隔無增寬，排除氣管、支氣管及縱隔病變；心臟大小、形態(tài)正常，雙側膈面光滑，肋膈角銳利，提示心臟及膈肌正常。醫(yī)德醫(yī)風案例分析某患者因病情較重，情緒低落，對治療缺乏信心。醫(yī)生在查房時，態(tài)度冷漠，只是簡單詢問了病情，未對患者進行安慰和鼓勵。請分析該醫(yī)生的行為存在哪些問題，并提出改進措施。問題分析1.缺乏人文關懷醫(yī)生在查房時只關注病情，未考慮患者的心理狀態(tài)，沒有給予患者安慰和鼓勵，使患者感受不到溫暖和支持，可能會加重患者的心理負擔，影響治療效果。2.溝通技巧不足醫(yī)生