（優(yōu)選）膿毒癥抗感染策略梁曉燕第一頁，共六十三頁。1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1935年錢恩和弗羅里對(duì)之進(jìn)行分離、提純和強(qiáng)化，1941年青霉素藥物上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代第二頁，共六十三頁。抗生素（包括抗菌藥物磺胺類）上市以來的耐藥：△1920’-60’G+葡萄球菌耐藥△1960’-70’G-銅綠假單胞菌耐藥△1970’末-今天G+G-

MRSA（E）耐甲氧西林葡萄球菌VRE（SA）耐萬古霉素腸球菌PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLsAMPC金屬酶耐碳青酶烯類部分G-桿菌其他MDR-TB-多重耐藥G-桿菌--第三頁，共六十三頁。過去10年抗生素應(yīng)用變化

所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題G+球菌問題：MRSA（VRSA）、MRSE（VRSE），腸球菌屬（VRE）。G-桿菌問題：克雷白菌屬、大腸桿菌屬（ESBLs），陰溝腸桿菌（AmpC），銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等。真菌感染：耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。第四頁，共六十三頁。第五頁，共六十三頁?？刂聘腥?繞開耐藥菌，可以通過治療策略的調(diào)整解決ICU危重病人的感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）COPD合并肺部感染高齡、慢性?。ㄌ悄虿?、慢性心肺疾患等）合并的感染最常見的細(xì)菌多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌治療？第六頁，共六十三頁。策略一仔細(xì)分析病情變化和治療過程,確定最可能的致病原確定最佳治療方案——照顧到病人整體狀態(tài)，個(gè)體化全方位綜合治療第七頁，共六十三頁。病例1：患者孔某某，男性，26歲，主因“感冒20余天，發(fā)現(xiàn)右眼眶癤腫6天，發(fā)熱4天”于2010-3-8入院?；颊呷朐呵?0余天感冒，表現(xiàn)為流鼻涕、打噴嚏，自覺低熱，未測體溫，無咳嗽、咳痰入院前6天發(fā)現(xiàn)右眼眶癤,伴腫痛，曾就診于昌平中醫(yī)院,間斷輸液第八頁，共六十三頁。現(xiàn)病史：入院前4天出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)40.1℃，查血常規(guī)：WBC13.8×109/L，N84.3%。胸片見右上肺野斑片陰影，考慮右上肺感染，予以抗炎輸液治療，體溫?zé)o明顯下降，仍高熱，并出現(xiàn)間斷意識(shí)不清，無二便失禁，無四肢抽搐。第九頁，共六十三頁?，F(xiàn)病史入院前3天前就診于我院急診，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)不清，BP146/92mmHg，心率136次/分，呼吸37次/分，右眼眶紅腫，張力高。頸抵抗可疑。予抗感染等對(duì)癥支持治療，后患者血氧逐漸下降，遂予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，為求進(jìn)一步診治，收住我科。第十頁，共六十三頁。胸片第十一頁，共六十三頁。入院后診斷：嚴(yán)重膿毒血癥

顱內(nèi)感染肺部感染DIC傾向急性肝損傷急性右眼蜂窩織炎第十二頁，共六十三頁。2008年膿毒癥指南第十三頁，共六十三頁。急性細(xì)菌性腦膜炎患者出現(xiàn)下列條件之一即懷疑細(xì)菌性腦膜炎：意識(shí)障礙，中樞神經(jīng)功能障礙，免疫抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或癲癇反復(fù)發(fā)作，推薦先行顱腦CT(CCT)測定，再行腰椎穿刺(LP)以排除顱內(nèi)壓增高。推薦優(yōu)先開始早期地塞米松治療，同時(shí)給予抗菌藥物。(A，Ia)第十四頁，共六十三頁。高度懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染存在時(shí)，推薦早期使用利奈唑胺或達(dá)托霉素(達(dá)托霉素可用于嚴(yán)重皮膚和軟組織感染或不能確定感染源的MRSA感染)。(E，V)對(duì)肺部MRSA感染，不推薦單獨(dú)應(yīng)用糖肽類抗菌藥物。(C，Ib)確診肺部MRSA感染的患者推薦應(yīng)用利奈唑胺，其療效優(yōu)于單藥萬古毒紊治療。(C，Ib)第十五頁，共六十三頁。入院后檢查情況：腰穿：腦脊液清亮，測量顱內(nèi)壓為270mmH2O腦脊液常規(guī)：外觀黃色清亮，總細(xì)胞42/mm3，白血球36mm3，

單核45%，多核55%。生化：氯125.8mmol/L，（正常值120-132mmol/l）,蛋白0.55g/L，(正常值0.15-0.45g/l)葡萄糖2.49mmol/L，(正常值2.8-4.5mmol/l)。第十六頁，共六十三頁。入院后治療呼吸支持：予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸抗感染:美羅培南+利奈唑胺+利巴韋林口服肝素維持靜點(diǎn)抗凝治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持：鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml/日脫水：甘露醇脫水降顱壓，地塞米松腦保護(hù)氣道管理、對(duì)癥治療、物理降溫

第十七頁，共六十三頁。頭MRI檢查結(jié)果回報(bào)增強(qiáng)掃描雙側(cè)大腦半球可見彌漫沿腦溝走行的條狀強(qiáng)化，雙側(cè)小腦幕、顳葉腦膜增厚伴明顯強(qiáng)化。第十八頁，共六十三頁。第十九頁，共六十三頁。推薦根據(jù)臨床反應(yīng)情況增減抗菌藥物持續(xù)應(yīng)用的時(shí)間；通常治療持續(xù)時(shí)間不超過7～10d。(C。Ib)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幘甑那闆r，推薦選用可覆蓋假單胞菌屬(銅綠假單胞桿菌)的抗菌藥物，例如：哌拉西林、3代或4代頭孢菌素(頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)。(E，V)第二十頁，共六十三頁。入院后病情變化：入院后第三天病人熱退，神志恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，自主呼吸好，給予順利撤機(jī)拔管。繼之以經(jīng)面罩無創(chuàng)輔助通氣治療，過度到經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧。激素2天減量，4天后停用?？股?天停用，出院脫水4*3+3*3+2*1第二十一頁，共六十三頁。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性增加增加使用=增加耐藥性（Pihlajam?kietal.ClinInfectDis2001;33:483–488）；減少使用=減少耐藥性（Sepp?l?etal.NEJM1997;337:441–446）；短程治療第二十二頁，共六十三頁。第二十三頁，共六十三頁。體溫變化第二十四頁，共六十三頁。策略二結(jié)合當(dāng)前大環(huán)境,分析最可能的致病原,恰當(dāng)選擇治療手段注意醫(yī)院小環(huán)境,推測致病原恰當(dāng)看待痰培養(yǎng)結(jié)果第二十五頁，共六十三頁。病例男性40歲發(fā)熱憋氣第二十六頁，共六十三頁。復(fù)查胸片H1N1流行泰能+阿奇利巴韋林無創(chuàng)通氣第二十七頁，共六十三頁。第二十八頁，共六十三頁。第二十九頁，共六十三頁。出院時(shí)胸片5天出院第三十頁，共六十三頁。治療感染？治療細(xì)菌？“定植菌”與“感染菌”的鑒別。是否一直在治療“定植菌”。要注意患者的“感染的證據(jù)”（體溫、臨床癥狀與體征、血WBC等）。注意分析患者的“細(xì)菌學(xué)證據(jù)”（痰、氣道分泌物、BAL或PSB標(biāo)本的培養(yǎng)）?？刂芕AP的方法---能無創(chuàng)就無創(chuàng)，有創(chuàng)盡早撤機(jī)第三十一頁，共六十三頁。策略三引流很關(guān)鍵患者，女性，77歲，因發(fā)熱13天

收住我院。

入院前13天患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.5度腹部CT示左腎下極巨大囊性占位，并囊內(nèi)出血血常規(guī)示W(wǎng)BC

12.3×109/L，中性粒細(xì)胞86.2%，Hgb150g/L,PLT

137×109/L,尿常規(guī)示白細(xì)胞15-20/高倍，紅細(xì)胞8-10個(gè)/高倍第三十二頁，共六十三頁。急診留觀期間患者血色素呈進(jìn)行性下降趨勢，2010-2-24日血常規(guī)回報(bào)：WBC

13.99x109/L，Hgb97g/L,先后予以利君、愛大、穩(wěn)可信、美平、莫西沙星等抗感染及利尿、對(duì)癥支持治療等，患者體溫?zé)o明顯下降趨勢2型糖尿病5年，平素胰島素控制，空腹血糖9mmol/L左右高血壓20余年第三十三頁，共六十三頁。入院后發(fā)熱原因考慮為泌尿系感染，腎囊腫合并感染可能性大。繼續(xù)給予抗感染治療同時(shí)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，有無腎囊腫手術(shù)指征。2010-02-26

B超引導(dǎo)下膿腫穿刺造瘺術(shù),抽出巧克力色不凝血600ml。第三十四頁，共六十三頁。入院后血常規(guī)檢查情況WBCNE%RBCHGB2.2516.91x109/l88.4%3.229x1012/l99g/l2.2714.1x109/l87.16%2.921x1012/l90.9g/l2.2812.62x109/l83.09%2.810x1012/l87g/l3.110.62x109/l92.97%2.871x1012/l93.7g/l3.45.11x109/l78.36%2.519x1012/l79.8g/l3.83.85x109/l65.95%2.865x1012/l90g/l第三十五頁，共六十三頁。病人入院后體溫變化曲線第三十六頁，共六十三頁。治療體會(huì)1、發(fā)熱患者(老年\糖尿病\呼吸不暢\昏迷)，注意積極查找感染灶；2、深部膿腫在不能手術(shù)切除情況下積極行膿腫穿刺引流非常重要。有創(chuàng),無創(chuàng)通氣的選擇第三十七頁，共六十三頁。無法明確證實(shí)感染是由導(dǎo)管引起，除非移除導(dǎo)管。如果認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是膿毒癥的可能來源，推薦移除該導(dǎo)管以便確診，并對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行微生物學(xué)分析。(E，V)移除CVC前，推薦通過留置導(dǎo)管和外周靜脈收集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分析。(C，Ib)若穿刺部位有膿性分泌物，推薦進(jìn)行涂片并更換新導(dǎo)管。新穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離原穿刺部位。(D，Ib)如果懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染，不推薦置入新導(dǎo)管時(shí)使用導(dǎo)絲(C，Ia)。第三十八頁，共六十三頁。沒有任何證據(jù)表明常規(guī)更換血管內(nèi)導(dǎo)管可降低菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦只在有感染跡象出現(xiàn)時(shí)更換血管內(nèi)導(dǎo)管。(C，Ia)外科感染和腹內(nèi)感染懷疑外傷感染或腹腔感染時(shí)。推薦進(jìn)行血培養(yǎng)。此外，推薦獲取新鮮組織或傷口分泌物進(jìn)行涂片和革蘭染色，b)以及進(jìn)行厭氧菌和需氧菌的血培養(yǎng)。(D，I第三十九頁，共六十三頁。在尋找腹腔內(nèi)感染灶時(shí)推薦首選腹部超聲檢查，否則需與CT掃描對(duì)比使用。在明確急腹癥的情況下，建議采取緊急開腹探查或腹腔鏡檢查。(B，Ic)推薦對(duì)可疑部位行X線或超聲引導(dǎo)下的定向檢查，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)分析。(D。V)第四十頁，共六十三頁。預(yù)防VAP、CVC相關(guān)性菌血癥、尿管相關(guān)性尿路感染推薦對(duì)ICU工作人員實(shí)施培訓(xùn)和普及預(yù)防方案，這些措施可顯著降低VAP、CVC相關(guān)性菌血癥和尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)病率。(B，Ic)建議定期總結(jié)和分析VAP和CVC相關(guān)性菌血癥的發(fā)病率，比較內(nèi)科ICU與其他ICU的發(fā)病情況，記錄發(fā)病趨勢和評(píng)估流行情況。此外，建議定期匯編和評(píng)價(jià)致病微生物及耐藥性資料的數(shù)據(jù)。(B，Ic)第四十一頁，共六十三頁。策略四:營養(yǎng)很重要許某某，男，66歲。主因“腦外傷后2月，持續(xù)發(fā)熱1周。”于2010-3-12入院。入院前2月出現(xiàn)腦外傷，入住大興仁和醫(yī)院ICU。治療約20天后患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入腦外普通病房。一周前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，后發(fā)熱，測體溫為39.8℃，后間斷高熱,出現(xiàn)腎損害,轉(zhuǎn)我院第四十二頁，共六十三頁。T

39.2℃

P

136次/分

R

30次/分

BP

165/80mmHg

患者神清，精神差。咽部無紅腫，舌質(zhì)干燥，可見明顯裂痕超聲：1、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化；2左側(cè)股淺靜脈、雙側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、下肢小腿肌間靜脈血栓入院后發(fā)現(xiàn)第四十三頁，共六十三頁。入院后發(fā)現(xiàn)血?dú)夥治觯篜H

7.45，PCO2

30mmHg，PO2

68mmHg，HCO3-

20.5mmol/L。急診八項(xiàng)：肌酐

143umol/L，尿素

19.96mmol/L，鉀

4.20mmol/L。生化：TP55.2G/L，ALB29.4G/L。Hb76g/L第四十四頁，共六十三頁。入院時(shí)胸片第四十五頁，共六十三頁。入院后治療氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣抗感染:特治星4.5gq8h+利奈唑胺0.6gq12h瑞高鼻飼營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)間斷輸血、補(bǔ)充白蛋白舒血寧改善循環(huán)(血尿，不能抗凝)第四十六頁，共六十三頁。轉(zhuǎn)歸第四十七頁，共六十三頁。第四十八頁，共六十三頁。對(duì)繼發(fā)性社區(qū)獲得性肺炎的膿毒癥患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用爭內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。(B，Ib)對(duì)念珠菌感染推薦應(yīng)用抗真菌治療。對(duì)既無中性粒細(xì)胞減少癥又無免疫抑制的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，不推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物。(E，V)第四十九頁，共六十三頁。策略五病人是最好的老師仔細(xì)分析每一位病人相信自己,積累自己的經(jīng)驗(yàn)熟悉指南，但不拘泥于指南高水平的治療應(yīng)該是指南為基礎(chǔ)的個(gè)體化綜合治療第五十頁，共六十三頁。男性，26歲，骨髓移植后泰能伊曲可耐萬古激素9月25第五十一頁，共六十三頁。入ICU9月27第五十二頁，共六十三頁。9月28第五十三頁，共六十三頁。9月30第五十四頁，共六十三頁。10月1