2025年維生素e缺乏的門診病歷范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]職業(yè)：[患者職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[所屬民族]籍貫：[具體籍貫]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[患者電話]二、主訴反復皮膚干燥、脫屑伴視力模糊[X]月，加重[X]周。三、現(xiàn)病史患者于[具體時長]個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑，主要分布于四肢伸側及軀干，自覺皮膚瘙癢，程度較輕，未予重視及診治。此后癥狀逐漸加重，皮膚干燥脫屑范圍擴大，同時出現(xiàn)視力模糊，以看遠處物體時明顯，無眼痛、畏光、流淚等不適。近[X]周來，上述癥狀進一步加重，皮膚干燥脫屑更為明顯，伴有皮膚粗糙、皸裂，視力模糊較前加重，影響日常生活，遂來我院門診就診?；颊咦云鸩∫詠?，精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史按計劃進行。五、個人史出生并生長于本地，生活環(huán)境一般。有長期素食習慣，喜食蔬菜水果，很少食用肉類、蛋類、奶類等食物。無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境較為干燥，經常接觸電腦等電子設備。六、家族史家族中無類似疾病患者，否認家族遺傳性疾病史。七、體格檢查（一）一般情況體溫：36.5℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。（二）皮膚全身皮膚干燥、粗糙，有大量脫屑，以四肢伸側及軀干明顯，可見散在的皸裂，部分皮膚有色素沉著。毛發(fā)干枯、易折斷，指甲表面不光滑，有縱嵴。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏、干燥。眉毛正常。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，視力：右眼0.6，左眼0.5，矯正視力不提高。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀正常，鼻腔通暢，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，牙齒排列整齊，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸部對稱，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫。（八）神經系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查（一）血液檢查血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細胞計數(shù)4.0×1012/L，白細胞計數(shù)6.0×10?/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項指標均在正常范圍。血清維生素E測定：結果為3.0μmol/L（正常參考值：11.6-46.4μmol/L），明顯低于正常水平。血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L，均在正常范圍。（二）尿液檢查尿常規(guī)：尿比重1.018，pH值6.5，尿蛋白陰性，尿糖陰性，尿潛血陰性，鏡檢未見紅細胞、白細胞及管型。（三）眼科檢查眼底檢查：雙側眼底視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，可見散在的點狀出血及硬性滲出，黃斑區(qū)中心凹反光消失。視野檢查：周邊視野輕度縮窄。（四）其他檢查心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部X線片：心肺未見明顯異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。九、初步診斷1.維生素E缺乏癥2.維生素E缺乏性視網(wǎng)膜病變十、診斷依據(jù)1.患者有長期素食習慣，飲食中維生素E攝入不足。2.臨床表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、粗糙、皸裂，毛發(fā)干枯、易折斷，指甲表面不光滑，視力模糊等。3.血清維生素E測定結果明顯低于正常水平。4.眼科檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，與維生素E缺乏相關。十一、鑒別診斷（一）魚鱗病魚鱗病是一種遺傳性皮膚病，主要表現(xiàn)為皮膚干燥、粗糙，伴有魚鱗狀脫屑，多有家族遺傳史。該患者無家族遺傳史，且血清維生素E測定異常，故可排除。（二）干燥綜合征干燥綜合征是一種自身免疫性疾病，除了皮膚干燥外，還伴有口干、眼干等癥狀，血清中可檢測到多種自身抗體。該患者無口干、眼干等典型癥狀，自身抗體檢查陰性，故可排除。（三）視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性是一種遺傳性眼病，主要表現(xiàn)為進行性視力下降、夜盲、視野縮窄等。該患者雖有視力模糊及視野改變，但結合血清維生素E缺乏及病史，考慮為維生素E缺乏性視網(wǎng)膜病變，而非視網(wǎng)膜色素變性。十二、診療計劃（一）一般治療1.調整飲食結構，增加富含維生素E的食物攝入，如植物油（麥胚油、玉米油、花生油等）、堅果（杏仁、核桃、榛子等）、豆類、谷類、綠葉蔬菜等。避免長期素食，保證營養(yǎng)均衡。2.改善生活環(huán)境，保持室內空氣濕潤，可使用加濕器。減少接觸電腦等電子設備的時間，注意用眼衛(wèi)生，避免長時間用眼。（二）藥物治療1.維生素E膠丸，100mg，口服，每日3次。補充維生素E，糾正維生素E缺乏狀態(tài)。2.維生素A膠丸，2.5萬U，口服，每日1次。維生素A與維生素E在體內有協(xié)同作用，可輔助改善視力。3.外用保濕護膚品，如凡士林、維生素E乳膏等，每日2-3次，涂抹于皮膚干燥處，保持皮膚濕潤，減輕皮膚干燥、脫屑癥狀。（三）定期復查1.囑患者于治療后1個月復查血清維生素E水平，觀察治療效果。2.每3個月復查視力、眼底等眼科檢查，了解視網(wǎng)膜病變的恢復情況。十一、進一步的病情觀察與評估（一）癥狀觀察1.皮膚癥狀：密切觀察皮膚干燥、脫屑、粗糙、皸裂等癥狀的改善情況。記錄皮膚瘙癢的程度及頻率是否減輕，皮膚色澤、彈性是否逐漸恢復正常。2.眼部癥狀：關注視力模糊的改善程度，是否仍有看遠處物體不清的情況。觀察是否出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚等新的眼部不適癥狀。3.全身情況：留意患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠等一般情況，是否因病情改善而有所好轉。（二）實驗室指標監(jiān)測1.血清維生素E水平：按照計劃復查血清維生素E水平，評估補充治療的效果。若血清維生素E水平逐漸升高并接近正常范圍，提示治療有效；若無明顯變化或繼續(xù)降低，需考慮是否存在吸收不良或其他影響因素，可能需要調整治療方案。2.其他相關指標：定期復查血常規(guī)、血脂等指標，觀察是否因維生素E缺乏或治療過程中出現(xiàn)其他異常。例如，長期維生素E缺乏可能影響紅細胞膜的穩(wěn)定性，補充維生素E后需觀察血常規(guī)中紅細胞相關指標的變化。（三）并發(fā)癥監(jiān)測1.神經系統(tǒng)并發(fā)癥：維生素E缺乏可能影響神經系統(tǒng)功能，雖然目前患者神經系統(tǒng)檢查無明顯異常，但仍需觀察是否出現(xiàn)肢體無力、感覺異常、共濟失調等神經系統(tǒng)癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，需進一步進行神經系統(tǒng)相關檢查，如神經電生理檢查等。2.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：盡管患者目前心電圖及血脂正常，但維生素E對心血管系統(tǒng)有一定的保護作用。在治療過程中，需關注患者是否出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等心血管系統(tǒng)癥狀，必要時進行心電圖、心臟超聲等檢查。十二、可能出現(xiàn)的問題及應對措施（一）治療效果不佳1.原因分析-患者未嚴格按照醫(yī)囑調整飲食或服用藥物，導致維生素E攝入不足或補充不規(guī)律。-存在腸道吸收不良等因素，影響維生素E的吸收。-可能合并其他疾病，影響維生素E的代謝或利用。2.應對措施-加強健康教育，提高患者對疾病的認識和治療的依從性，確?；颊甙磿r服藥和調整飲食。-進一步檢查排除腸道吸收不良的原因，如進行胃腸鏡檢查、小腸吸收功能試驗等。若存在吸收不良，可考慮采用腸道外補充維生素E的方式，如肌肉注射。-全面評估患者的健康狀況，排查是否合并其他疾病，如甲狀腺功能減退、肝膽疾病等，并針對合并疾病進行相應的治療。（二）藥物不良反應1.原因分析-維生素E過量使用可能導致惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等不良反應。-個體差異可能導致部分患者對維生素E或其他輔助藥物過敏。2.應對措施-告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)生。-密切觀察患者用藥后的反應，若出現(xiàn)輕微不良反應，可適當調整藥物劑量或暫停用藥，待癥狀緩解后再繼續(xù)治療。若出現(xiàn)嚴重不良反應，如過敏反應，應立即停藥，并進行抗過敏等對癥治療。（三）病情復發(fā)1.原因分析-患者在癥狀改善后未堅持合理飲食，再次出現(xiàn)維生素E攝入不足。-存在導致維生素E缺乏的基礎疾病未得到有效控制。2.應對措施-加強出院后的隨訪和健康教育，強調長期合理飲食的重要性，定期進行營養(yǎng)咨詢和指導。-積極治療導致維生素E缺乏的基礎疾病，如糾正脂肪吸收不良等情況，預防病情復發(fā)。十三、患者教育與健康指導（一）疾病知識教育向患者詳細解釋維生素E缺乏癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者了解維生素E在人體中的重要作用，以及缺乏維生素E可能帶來的危害。強調飲食調整和藥物治療的重要性，提高患者對疾病的認識和治療的依從性。（二）飲食指導1.制定個性化的飲食計劃，指導患者增加富含維生素E食物的攝入。例如，建議患者每日食用適量的植物油，如麥胚油、玉米油等；每周食用幾次堅果，如杏仁、核桃等；多吃綠葉蔬菜，如菠菜、西蘭花等。2.告知患者避免食用過多加工食品和高脂肪、高糖食物，這些食物可能影響維生素E的吸收和利用。3.強調飲食均衡的重要性，鼓勵患者攝入各種營養(yǎng)素，避免單一飲食。（三）生活方式指導1.提醒患者注意皮膚護理