一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，35歲，既往有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病史3年，規(guī)律服用波生坦治療，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)，伴頭暈、乏力”于2024年5月12日14:30入院?；颊咭鸦椋幸蛔?，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，對(duì)自身疾病有一定了解，依從性尚可。（二）發(fā)病情況患者2小時(shí)前在家中拖地時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，不能平臥，同時(shí)伴有胸骨后壓榨性疼痛，向肩背部放射，伴頭暈、乏力、出汗，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咯血。家屬立即給予吸氧（流量3L/min）后癥狀未緩解，遂撥打120送至我院急診。急診以“肺動(dòng)脈高壓危象”收入我科重癥監(jiān)護(hù)室。（三）檢查數(shù)據(jù)入院查體：體溫36.5℃，脈搏130次/分，呼吸32次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心界擴(kuò)大，心率130次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。雙下肢無(wú)明顯水腫。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，右心室肥厚，ST-T段改變。心臟超聲：右心房、右心室擴(kuò)大，右心室壁增厚（厚度達(dá)6mm），肺動(dòng)脈收縮壓85mmHg，三尖瓣中度反流。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??16mmol/L，BE-8mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，肌鈣蛋白I0.5ng/mL，BNP1500pg/mL。胸部CT：雙肺紋理增多、模糊，肺動(dòng)脈主干及左右分支增粗。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺循環(huán)障礙、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。患者入院時(shí)血氧飽和度82%（未吸氧），動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和呼吸性堿中毒，存在明顯的氣體交換異常。（二）急性疼痛（胸痛）與肺動(dòng)脈高壓危象時(shí)肺動(dòng)脈壓力驟升、心肌缺血有關(guān)?；颊咧髟V胸骨后壓榨性疼痛，疼痛評(píng)分達(dá)7分（數(shù)字評(píng)分法），影響其休息和情緒。（三）心輸出量減少與右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心室射血受阻有關(guān)?；颊咝穆?30次/分，血壓85/50mmHg，BNP1500pg/mL，提示心功能受損，心輸出量不足。（四）焦慮與突發(fā)病情加重、呼吸困難、疼痛及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。患者入院時(shí)表現(xiàn)為煩躁不安，頻繁詢問(wèn)病情，眼神中充滿恐懼。（五）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、肺栓塞患者存在肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)疾病，此次危象發(fā)作可能進(jìn)一步誘發(fā)各類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，需密切關(guān)注。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)肺動(dòng)脈高壓危象的應(yīng)急處理、日常自我管理知識(shí)了解不足有關(guān)。患者雖有一定疾病認(rèn)知，但在危象預(yù)防和應(yīng)急措施方面知識(shí)欠缺。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予氧療，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者采取合適體位。目標(biāo)：入院2小時(shí)內(nèi)使患者血氧飽和度維持在90%-92%；24小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，PaO?升至60mmHg以上，pH維持在7.35-7.45。（二）針對(duì)急性疼痛（胸痛）護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，采取非藥物止痛措施。目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)將患者疼痛評(píng)分降至3分以下；24小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯疼痛發(fā)作。（三）針對(duì)心輸出量減少護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物和正性肌力藥物，控制液體入量，記錄出入量。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)使患者心率維持在100-120次/分，血壓升至90/60mmHg以上；48小時(shí)內(nèi)BNP水平下降30%。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)其感受，給予心理支持和安慰，向患者解釋病情和治療方案。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能配合治療和護(hù)理；48小時(shí)內(nèi)患者情緒基本穩(wěn)定。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察有無(wú)呼吸困難加重、胸痛加劇等癥狀。目標(biāo)：住院期間不發(fā)生心律失常、心力衰竭、肺栓塞等并發(fā)癥。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定健康教育計(jì)劃，向患者及家屬講解肺動(dòng)脈高壓危象的誘因、應(yīng)急處理措施和日常自我管理知識(shí)。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述肺動(dòng)脈高壓危象的主要誘因和應(yīng)急處理措施；掌握日常自我監(jiān)測(cè)的方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理立即給予高流量吸氧，初始氧流量設(shè)定為6L/min，采用鼻導(dǎo)管吸氧方式，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每15分鐘記錄一次。入院1小時(shí)后，患者血氧飽和度升至88%，調(diào)整氧流量至5L/min。協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高45°，以減少回心血量，減輕肺部淤血，改善呼吸。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予吸痰?；颊呷朐汉筇狄狠^少，未進(jìn)行吸痰操作。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院2小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?32mmHg，PaO?62mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L，血氧飽和度維持在91%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。密切觀察患者呼吸頻率、深度及呼吸困難程度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）急性疼痛（胸痛）的護(hù)理入院后立即采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分為7分。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，降至3分。觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予非藥物止痛措施，如為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10分鐘，每2小時(shí)一次。持續(xù)觀察患者胸痛情況，每小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度。入院1小時(shí)后疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，24小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)明顯疼痛發(fā)作。（三）心輸出量減少的護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15分鐘記錄一次。遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，初始劑量為0.1μg/（kg?min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持血壓在90-100/60-70mmHg。給予多巴酚丁胺靜脈泵入，劑量為5μg/（kg?min），以增強(qiáng)心肌收縮力，改善心輸出量。嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時(shí)出入量，維持負(fù)平衡500-1000ml。入院第一個(gè)24小時(shí)，患者入量1500ml，出量2100ml，達(dá)到負(fù)平衡目標(biāo)。觀察患者皮膚顏色、溫度、濕度及末梢循環(huán)情況，每2小時(shí)檢查一次?；颊呷朐簳r(shí)四肢濕冷，經(jīng)治療后6小時(shí)四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚溫度恢復(fù)正常。監(jiān)測(cè)BNP水平，入院48小時(shí)復(fù)查BNP為950pg/mL，較入院時(shí)下降36.7%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）焦慮的護(hù)理入院后主動(dòng)與患者溝通，用溫和的語(yǔ)言安慰患者，告知其醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡力救治，減輕其恐懼感。向患者簡(jiǎn)單解釋病情和目前采取的治療措施，讓患者了解治療的目的和過(guò)程，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，耐心傾聽(tīng)，給予針對(duì)性的回應(yīng)和疏導(dǎo)。允許家屬陪伴，增加患者的安全感。家屬在旁時(shí)，指導(dǎo)家屬多與患者交流，給予情感支持。24小時(shí)后患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能配合治療和護(hù)理操作；48小時(shí)后情緒基本穩(wěn)定，能平靜地與醫(yī)護(hù)人員交流。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖波形變化，注意有無(wú)心律失常的發(fā)生，每小時(shí)記錄一次心電圖變化。住院期間患者未出現(xiàn)明顯心律失常。監(jiān)測(cè)凝血功能，入院后查凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，均在正常范圍。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防血栓形成。觀察患者有無(wú)呼吸困難加重、胸痛加劇、咯血等癥狀，如出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。住院期間患者未出現(xiàn)上述癥狀。定期監(jiān)測(cè)心臟超聲，入院第3天復(fù)查心臟超聲，肺動(dòng)脈收縮壓降至65mmHg，右心房、右心室較前縮小。（六）健康教育向患者及家屬講解肺動(dòng)脈高壓危象的常見(jiàn)誘因，如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、感染等，指導(dǎo)其避免誘因。告知患者及家屬肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)作時(shí)的應(yīng)急處理措施，如立即休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油（遵醫(yī)囑），并及時(shí)撥打急救電話。指導(dǎo)患者日常自我管理方法，包括堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)）、保持情緒穩(wěn)定等。發(fā)放健康教育手冊(cè)，供患者及家屬隨時(shí)查閱。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況考核，患者及家屬能正確復(fù)述肺動(dòng)脈高壓危象的主要誘因和應(yīng)急處理措施，掌握日常自我監(jiān)測(cè)的方法。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況血氧飽和度：入院時(shí)為82%（未吸氧），入院2小時(shí)升至91%（吸氧5L/min），住院第3天在吸氧3L/min的情況下維持在92%-93%，出院時(shí)在吸氧2L/min的情況下為93%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)pH7.32，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg；入院24小時(shí)pH7.38，PaCO?33mmHg，PaO?65mmHg；出院時(shí)pH7.40，PaCO?35mmHg，PaO?70mmHg。各項(xiàng)指標(biāo)均逐步改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）疼痛緩解情況疼痛評(píng)分：入院時(shí)為7分，用藥后30分鐘降至3分，入院1小時(shí)后降至2分，24小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)明顯疼痛發(fā)作，疼痛得到有效控制。（三）心功能改善情況生命體征：入院時(shí)心率130次/分，血壓85/50mmHg；入院24小時(shí)心率110次/分，血壓95/60mmHg；出院時(shí)心率95次/分，血壓100/65mmHg，生命體征趨于平穩(wěn)。BNP水平：入院時(shí)1500pg/mL，入院48小時(shí)950pg/mL，出院時(shí)600pg/mL，呈逐步下降趨勢(shì)，提示心功能逐漸改善。（四）焦慮情緒改善情況通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯減輕。入院24小時(shí)能配合治療和護(hù)理，48小時(shí)情緒基本穩(wěn)定，出院時(shí)心態(tài)平和，對(duì)疾病治療有信心。（五）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間持續(xù)監(jiān)測(cè)，患者未發(fā)生心律失常、心力衰竭、肺栓塞等并發(fā)癥，并發(fā)癥預(yù)防措施有效。（六）知識(shí)掌握情況出院前考核顯示，患者及家屬能正確復(fù)述肺動(dòng)脈高壓危象的主要誘因和應(yīng)急處理措施，掌握日常自我監(jiān)測(cè)的方法，知識(shí)掌握情況良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)對(duì)患者病情評(píng)估及時(shí)、全面，準(zhǔn)確判斷出存在的護(hù)理問(wèn)題，為后續(xù)護(hù)理措施的制定提供了可靠依據(jù)。氧療護(hù)理到位，根據(jù)血氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整氧流量，有效改善了患者的氣體交換。疼痛護(hù)理措施得當(dāng)，藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合，快速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。心理護(hù)理有針對(duì)性，通過(guò)與患者及家屬的有效溝通，減輕了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。（二）存在的不足在健康教育方面，雖然患者及家屬出院前掌握了相關(guān)知識(shí)，但教育方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放手冊(cè)為主，可能影響患者的記憶和理解效果。對(duì)患者日常用藥的指導(dǎo)不夠細(xì)致，未詳細(xì)告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。病情觀察的細(xì)節(jié)方面還有待加強(qiáng)，如對(duì)患者末梢循環(huán)的觀察不夠頻繁，未能更早地發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化。（三）改進(jìn)措施豐富健康教育方式，采用多媒體教學(xué)（如播放視頻）、情景模擬等方式，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和知識(shí)掌握