耳鼻喉科放化療個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，56歲，于2024年5月10日因“持續(xù)性鼻塞伴涕中帶血3月余”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。有30年吸煙史，每日吸煙約20支，偶爾飲酒。患者職業(yè)為教師，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）病情描述患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞，呈進(jìn)行性加重，伴涕中帶血，量少，為鮮紅色。近1月出現(xiàn)右側(cè)頭痛，呈陣發(fā)性脹痛，偶有左耳悶脹感，無耳鳴、聽力下降。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲略有下降，睡眠質(zhì)量一般，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）檢查數(shù)據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查（2024年5月8日）：右側(cè)鼻腔可見灰白色新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，易出血，堵塞總鼻道，右側(cè)中鼻甲受壓移位，鼻咽部受侵。病理檢查（2024年5月9日）：（右側(cè)鼻腔新生物）鱗狀細(xì)胞癌。影像學(xué)檢查（1）鼻竇CT（2024年5月10日）：右側(cè)鼻腔、篩竇、上頜竇內(nèi)可見軟組織密度影，邊界不清，骨質(zhì)可見破壞，右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收。（2）頭顱MRI（2024年5月11日）：右側(cè)鼻腔及鼻竇區(qū)異常信號，侵犯鼻咽部，右側(cè)海綿竇未見明顯受侵，顱內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶。（3）頸部超聲（2024年5月12日）：右側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)可見腫大淋巴結(jié)，最大約2.5cm×1.8cm，邊界不清，血流信號豐富。實驗室檢查（1）血常規(guī)（2024年5月10日）：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。（2）生化檢查（2024年5月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（3）腫瘤標(biāo)志物（2024年5月11日）：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，略高于正常參考值（0-5ng/ml），鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）12.5ng/ml，明顯高于正常參考值（0-1.5ng/ml）。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者的癥狀、體征及各項檢查結(jié)果，診斷為右側(cè)鼻腔鱗狀細(xì)胞癌（T3N1M0）。二、護(hù)理問題與診斷（一）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、放化療帶來的不適以及治療費用等因素有關(guān)?；颊呷朐汉蟪１憩F(xiàn)出情緒低落、對治療方案反復(fù)詢問，夜間入睡困難。（二）急性疼痛與腫瘤侵犯周圍組織及放化療引起的黏膜損傷有關(guān)。患者右側(cè)頭痛評分（數(shù)字評分法）為4-6分，影響其日?；顒蛹八?。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、放化療導(dǎo)致的食欲下降、口腔黏膜損傷影響進(jìn)食有關(guān)。患者近3月體重減輕3kg，血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L）。（四）口腔黏膜損傷與放療導(dǎo)致的口腔黏膜反應(yīng)有關(guān)。預(yù)計放療過程中會出現(xiàn)口腔黏膜充血、水腫、潰瘍等。（五）皮膚完整性受損的風(fēng)險與放療引起的皮膚反應(yīng)有關(guān)。照射區(qū)域皮膚可能出現(xiàn)紅斑、色素沉著、脫皮甚至潰瘍。（六）潛在并發(fā)癥：感染與放化療導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。患者可能出現(xiàn)呼吸道感染、口腔感染等。（七）知識缺乏與對疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。患者及家屬對放化療的副作用、自我護(hù)理方法等知曉率低。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）焦慮護(hù)理計劃每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持。向患者介紹疾病的治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，每日2次，每次15分鐘。目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評分（漢密爾頓焦慮量表）下降2分，睡眠質(zhì)量改善。（二）疼痛護(hù)理計劃遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。采用舒適的體位，避免壓迫疼痛部位。轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看視頻等。目標(biāo)：2天內(nèi)患者疼痛評分（數(shù)字評分法）降至3分以下，不影響日?；顒蛹八?。（三）營養(yǎng)支持計劃評估患者飲食喜好，制定個性化飲食方案，保證每日熱量攝入25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如安素，每日500ml。目標(biāo)：2周內(nèi)患者體重不再下降，血清白蛋白升至35g/L以上。（四）口腔黏膜護(hù)理計劃指導(dǎo)患者每日用生理鹽水或漱口液漱口4-6次，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜情況，若出現(xiàn)潰瘍，遵醫(yī)囑局部涂抹藥物，如西瓜霜噴劑。避免進(jìn)食過熱、過硬食物，減少口腔黏膜損傷。目標(biāo)：放療期間患者口腔黏膜損傷程度控制在Ⅰ-Ⅱ度（WHO口腔黏膜反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)）。（五）皮膚護(hù)理計劃指導(dǎo)患者保持照射區(qū)域皮膚清潔、干燥，避免摩擦、抓撓。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的刺激。若出現(xiàn)皮膚紅斑，遵醫(yī)囑涂抹比亞芬乳膏，每日2次。目標(biāo)：放療期間患者照射區(qū)域皮膚反應(yīng)控制在Ⅰ-Ⅱ度（RTOG皮膚反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)）。（六）感染預(yù)防計劃保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所。定期監(jiān)測血常規(guī)，若白細(xì)胞計數(shù)低于3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物。目標(biāo)：放化療期間患者不發(fā)生感染。（七）健康宣教計劃入院后第1天，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識、治療方案及可能出現(xiàn)的副作用。每周組織1次健康講座，講解放化療期間的自我護(hù)理方法、康復(fù)鍛煉等。發(fā)放健康宣教手冊，便于患者及家屬隨時查閱。目標(biāo)：出院前患者及家屬對疾病相關(guān)知識的知曉率達(dá)到90%以上。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）焦慮護(hù)理干預(yù)入院第1天，與患者溝通時發(fā)現(xiàn)其對疾病預(yù)后非常擔(dān)心，反復(fù)詢問治療效果及生存時間。我們耐心傾聽其訴說，向其詳細(xì)解釋病情及治療方案，告知目前鼻腔鱗狀細(xì)胞癌的治療方法較為成熟，許多患者經(jīng)過規(guī)范治療后能獲得較好的預(yù)后。同時，邀請同病房治療效果較好的患者與其交流，分享治療經(jīng)驗。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，具體方法為：取舒適體位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次。第3天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流治療相關(guān)問題。第7天，漢密爾頓焦慮量表評分由入院時的15分降至10分，睡眠質(zhì)量改善，每晚能入睡6-7小時。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時右側(cè)頭痛評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次口服。用藥后30分鐘評估疼痛評分，降至3分。同時，協(xié)助患者取半臥位，減輕頭部壓力。在患者疼痛發(fā)作時，播放其喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移注意力。第2天，患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，未影響日?；顒蛹八?。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)根據(jù)患者飲食喜好，制定了高蛋白、高維生素、易消化的飲食方案，如雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜湯等。指導(dǎo)患者每日分6-7次進(jìn)食，每次少量。第5天，患者反映食欲有所改善，但進(jìn)食量仍較少，遵醫(yī)囑給予安素500ml/d，分3次口服。第2周，患者體重較入院時增加0.5kg，血清白蛋白升至34g/L。（四）口腔黏膜護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)患者每日用生理鹽水漱口4-6次，每次含漱30秒。放療第1周，患者口腔黏膜無明顯異常。第2周，口腔黏膜出現(xiàn)輕度充血，遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑局部涂抹，每日3次。同時，提醒患者避免進(jìn)食過熱、過硬食物，選擇溫涼、柔軟的食物。第3周，口腔黏膜充血減輕，未出現(xiàn)潰瘍。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)放療前，向患者詳細(xì)講解照射區(qū)域皮膚護(hù)理的重要性及方法。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔、干燥，用溫水輕輕擦拭，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性物品。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦照射區(qū)域皮膚。放療第2周，照射區(qū)域皮膚出現(xiàn)輕度紅斑，遵醫(yī)囑涂抹比亞芬乳膏，每日2次。第3周，紅斑無明顯加重，未出現(xiàn)脫皮及潰瘍。（六）感染預(yù)防干預(yù)每日定時開窗通風(fēng)，保持病房空氣流通，定期對病房進(jìn)行消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在進(jìn)行靜脈穿刺、吸痰等操作時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。指導(dǎo)患者勤洗手，尤其是在飯前便后，避免用手觸摸口鼻。定期監(jiān)測血常規(guī)，每周1次。放化療期間，患者白細(xì)胞計數(shù)最低為3.5×10?/L，未發(fā)生感染。（七）健康宣教干預(yù)入院第1天，通過一對一講解的方式，向患者及家屬介紹了鼻腔鱗狀細(xì)胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能出現(xiàn)的副作用。第3天，組織了健康講座，講解了放化療期間的飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等自我護(hù)理方法。發(fā)放了健康宣教手冊，手冊內(nèi)容包括疾病知識、治療期間注意事項、康復(fù)鍛煉方法等。每周對患者及家屬進(jìn)行知識掌握情況的評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行針對性的補(bǔ)充講解。出院前，通過提問的方式進(jìn)行評估，患者及家屬對疾病相關(guān)知識的知曉率達(dá)到92%。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）焦慮改善效果評價入院時漢密爾頓焦慮量表評分15分，第7天降至10分，焦慮癥狀明顯改善。患者睡眠質(zhì)量由入院時的每晚入睡4-5小時，改善為每晚入睡6-7小時，睡眠質(zhì)量提高。（二）疼痛控制效果評價入院時疼痛評分（數(shù)字評分法）5分，第2天降至2-3分，疼痛得到有效控制。患者日?；顒蛹八呶丛偈芴弁从绊?。（三）營養(yǎng)狀況改善效果評價入院時體重60kg，血清白蛋白32g/L；第2周體重60.5kg，血清白蛋白34g/L?；颊唧w重略有增加，血清白蛋白水平有所上升，營養(yǎng)狀況得到一定改善。（四）口腔黏膜保護(hù)效果評價放療期間，患者口腔黏膜反應(yīng)為Ⅰ度（輕度充血），未出現(xiàn)潰瘍，口腔黏膜損傷得到有效控制。（五）皮膚保護(hù)效果評價放療期間，照射區(qū)域皮膚反應(yīng)為Ⅰ度（輕度紅斑），未出現(xiàn)脫皮及潰瘍，皮膚完整性得到較好保護(hù)。（六）感染預(yù)防效果評價放化療期間，患者白細(xì)胞計數(shù)始終在正常范圍內(nèi)，最低為3.5×10?/L，未發(fā)生呼吸道感染、口腔感染等并發(fā)癥。（七）健康知識掌握效果評價出院前評估顯示，患者及家屬對疾病相關(guān)知識的知曉率達(dá)到92%，能夠正確掌握放化療期間的自我護(hù)理方法。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在焦慮護(hù)理方面，雖然患者焦慮情緒得到改善，但在與患者溝通時，有時未能及時發(fā)現(xiàn)其潛在的心理問題，溝通技巧有待進(jìn)一步提高。營養(yǎng)支持方面，患者血清白蛋白雖有上升，但仍未達(dá)到正常范圍，需要進(jìn)一步優(yōu)化飲食方案，提高患者的進(jìn)食量。健康宣教的形式較為單一，主要為一對一講解和健康講座，患者及家屬的參與度有待提高。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)護(hù)理人員的溝通技巧