（規(guī)范性附錄）

放棄搶救及心肺復(fù)蘇同意書(shū)老人基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：（臨終者姓名）由、（托養(yǎng)人）陪伴，于年月日申請(qǐng)入住我養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受安寧服務(wù)。目前診斷為：。老人所患疾病已在院外經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確，目前無(wú)任何治愈好轉(zhuǎn)的可能，病情危重，并且有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及老人生命的并發(fā)癥：1、肝性腦病、嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝；3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、猝死；8、其他。如出現(xiàn)以上情況我院建議送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅老人的生命，根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定及安寧服務(wù)規(guī)范，醫(yī)師提前征得家屬或本人同意的情況下,依據(jù)救治工作的需要對(duì)老人的搶救措施做出以下決定（要求寫(xiě)明同意或不同意，老人及家屬均在意見(jiàn)處簽名；不宜向老人說(shuō)明時(shí)，向近親家屬說(shuō)明，并簽名確認(rèn)）。1.藥物（強(qiáng)心劑、升壓藥、呼吸興奮劑等）無(wú)創(chuàng)搶救措施?！跬狻醪煌夂灻?.氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇術(shù)等有創(chuàng)搶救措施。□同意□不同意簽名：3.放棄搶救?！跬狻醪煌夂灻海ㄅR終者姓名）目前的病情危重，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果的嚴(yán)重性，我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向老人/家屬/受托人詳盡告知，其了解后選擇在臨終或無(wú)生命征象時(shí)，除了基本護(hù)理和舒緩治療外，不同意將其送醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不同意接受任何維持生命治療，包括但不限于藥物搶救、有創(chuàng)搶救措施，選擇放棄送醫(yī)院治療及院內(nèi)實(shí)施搶救。所產(chǎn)生的一切后果自行負(fù)責(zé)，請(qǐng)求養(yǎng)老院尊重其個(gè)人及家屬意愿。托養(yǎng)人簽字（需兩名以上人員簽字）：、托養(yǎng)人1聯(lián)系電話：身份證號(hào)：托養(yǎng)人2聯(lián)系電話：身份證號(hào)：談話醫(yī)護(hù)人員簽名：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）簽名日期：年月日

（規(guī)范性附錄）

安寧服務(wù)協(xié)議甲方：（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）乙方：（托養(yǎng)人）姓名：身份證號(hào)：住所（戶口所在地）及郵編：丙方：（臨終者）姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：與乙方關(guān)系：為改善和提高臨終者的末期生命質(zhì)量，讓臨終者在生命的最后階段得到心靈的慰藉，使臨終者及其家屬能感受到人間的溫暖和社會(huì)的關(guān)愛(ài)。經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲方審核，甲方確定為丙方提供安寧服務(wù)。為使雙方的責(zé)任義務(wù)分明，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議。一、甲方的責(zé)任與義務(wù)1、甲方向丙方提供安寧服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括：醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)照顧、社工服務(wù)、靈性關(guān)懷、家屬心理與精神安慰支持服務(wù)、遺屬援助服務(wù)、遺體料理等專業(yè)服務(wù)，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以甲方公示的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)規(guī)范》為依據(jù)。2、甲方向乙方提供適中的可供丙方安靜生活的房間，床位壹張，提供統(tǒng)一的床上用品。3、甲方確保丙方在入住期間三餐營(yíng)養(yǎng)搭配合理，飯菜花樣豐富，娛樂(lè)活動(dòng)多樣，護(hù)理周到及時(shí)。4、甲方護(hù)理人員應(yīng)視入住臨終者為親人，細(xì)致、細(xì)心護(hù)理，主動(dòng)與入住人溝通，保守入住者及家人的隱私。5、甲方應(yīng)定時(shí)向乙方匯報(bào)丙方入住及身心情況，有異常應(yīng)及時(shí)通知乙方。6、甲方根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定護(hù)理等級(jí)，按服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的服務(wù)，收取相應(yīng)的費(fèi)用并明碼標(biāo)價(jià)。7、臨終者病逝于機(jī)構(gòu)，甲方為臨終者提供遺體照料服務(wù)，并收取一定費(fèi)用。8、以下情況不在甲方承擔(dān)法律責(zé)任范圍，但有義務(wù)進(jìn)行救助：①丙方在甲方入住期間，非甲方護(hù)理不當(dāng)而造成的意外（如自殺、摔傷、老年骨質(zhì)疏松性骨折等）事故，甲方不予負(fù)責(zé)；②丙方原有疾病加重或慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)重病，甚至猝死；③丙方使用自帶藥品、保健品以及自帶醫(yī)療保健器械等出現(xiàn)的任何后果；④丙方在飲食時(shí)出現(xiàn)噎食造成窒息及引發(fā)的后果；⑤丙方食用外來(lái)食物出現(xiàn)的任何后果；⑥丙方因自身原因造成的與其他臨終者的糾紛或意外事故；⑦由丙方自帶陪護(hù)人員的行為不當(dāng)所造成的丙方意外傷害；⑧因不可抗拒的因素（如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、戰(zhàn)爭(zhēng)等）造成丙方直接或間接的意外傷害和損失。二、乙方的權(quán)利、義務(wù)和注意事項(xiàng)1、在丙方入住甲方時(shí)，督促或代其向甲方如實(shí)陳述近期的健康狀況，曾經(jīng)患有的疾病和目前用藥情況，不得隱瞞有關(guān)病史。2、應(yīng)關(guān)心丙方在院情況，定期探望，并及時(shí)提供所需生活用品。探望時(shí)所帶的食品應(yīng)保證質(zhì)量，防止丙方因食用不潔食物致病。3、在收到甲方發(fā)出的協(xié)助處理丙方有關(guān)事宜的電話、信件、傳真等通知，應(yīng)及時(shí)回復(fù)并告知甲方，或配合甲方共同處理。由于乙方的不作為和延誤行為所產(chǎn)生的不良后果，由乙方負(fù)責(zé)。4、如丙方因病需要外出就醫(yī)，應(yīng)按甲方要求，及時(shí)送丙方到相關(guān)醫(yī)院就診。就診后送回甲方時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知就醫(yī)情況和醫(yī)生處理意見(jiàn)，不得隱瞞有關(guān)事實(shí)。5、丙方入住甲方期間，乙方應(yīng)承擔(dān)監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。6、為丙方按時(shí)向甲方支付的所有費(fèi)用。如乙方逾期不交費(fèi)用，乙方有承擔(dān)繳納有關(guān)費(fèi)用和違約金的責(zé)任。對(duì)屬丙方原因造成甲方的損失負(fù)連帶賠償責(zé)任。7、有權(quán)了解丙方在院情況，并可對(duì)甲方在護(hù)理過(guò)程中的工作提出意見(jiàn)并進(jìn)行監(jiān)督。8、如實(shí)提供丙方及本人有效身份證件復(fù)印件，聯(lián)系方式如有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)通知甲方，如由此造成聯(lián)系中斷產(chǎn)生的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。9、丙方在甲方辦理出院手續(xù)或去世后，乙方要及時(shí)清理丙方物品，結(jié)清一切費(fèi)用并承擔(dān)善后事宜。三、丙方的責(zé)任與義務(wù)丙方入住甲方前，須由乙方書(shū)寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，并按甲方要求進(jìn)行體檢，提供真實(shí)身份信息和家屬的聯(lián)系電話、身體健康狀況、病史、病歷資料和目前用藥情況，不得隱瞞有關(guān)病史。除精神病臨終者、傳染病臨終者和其它不適合入住的疾病外，由甲、乙方簽定協(xié)議后，丙方方可入住。有權(quán)依據(jù)服務(wù)協(xié)議，獲得甲方提供的相應(yīng)服務(wù)，參加與自身健康狀況相適應(yīng)的文化娛樂(lè)、體育健身等院內(nèi)外活動(dòng)，有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和建議，并按時(shí)向甲方交付各項(xiàng)費(fèi)用。丙方有權(quán)使用住房?jī)?nèi)及公共服務(wù)場(chǎng)所的設(shè)施，也有愛(ài)護(hù)這些設(shè)施的義務(wù)，如乙方損壞上述設(shè)施，應(yīng)給予相應(yīng)賠償。丙方入住時(shí)，乙方須交入住押金元，待丙方離開(kāi)機(jī)構(gòu)時(shí)無(wú)息退還或折抵入住費(fèi)用。5、乙方須每月日前結(jié)清上月丙方的所有費(fèi)用。6、丙方的身體狀況發(fā)生變化需要變更護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或增減費(fèi)用時(shí)，由甲、乙雙方協(xié)商另立變更協(xié)議。7、丙方入住期間，乙、丙兩方均應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)公物，配合護(hù)理人員的工作和管理。外出須請(qǐng)假，由家人或臨終者寫(xiě)出正式書(shū)面假條，并注明去向、聯(lián)系電話等，由丙方家人陪伴離開(kāi)。離開(kāi)機(jī)構(gòu)發(fā)生的一切意外，責(zé)任由乙方承擔(dān)。丙方因自身原因發(fā)生的意外事故，如突發(fā)疾病亡故、臨終者自身原因引起的摔傷、燙傷、走失，責(zé)任由乙方承擔(dān)。入住臨終者之間發(fā)生吵嘴、毆打等引起的意外，由發(fā)生糾紛的當(dāng)事人負(fù)責(zé)。8、丙方入住期間，不得攜帶貴重財(cái)物、金銀首飾、大額現(xiàn)金（人民幣﹥500元），否則出現(xiàn)丟失，甲方不負(fù)相應(yīng)責(zé)任。9、未經(jīng)甲方許可，不得擅自帶入家用電器和家具。10、在甲方的許可下可以自帶陪護(hù)人員，但必須在甲方辦理登記手續(xù)，陪護(hù)人員產(chǎn)生的所有費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。11、乙方須將丙方真實(shí)身體狀況及生活習(xí)性等如實(shí)告知甲方，否則引起的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。12、當(dāng)丙方發(fā)生異常情況，甲方需要與乙方協(xié)商時(shí)，只與協(xié)議簽定人或其委托人協(xié)商。13、連續(xù)請(qǐng)假外出超過(guò)天，甲方不再為其保留床位并解除本協(xié)議。四、協(xié)議的調(diào)整與變更如需對(duì)本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容、項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)變更或調(diào)整，甲方提前15天書(shū)面通知乙方，共同協(xié)商變更事宜。如乙方在收到通知后天內(nèi)不提出異議，視為同意該項(xiàng)變更。乙方不同意甲方變更或調(diào)整，任何一方都有權(quán)提出解除協(xié)議。此情況下解除協(xié)議，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。五、本協(xié)議在以下情況發(fā)生時(shí)終止1、丙方出院或離世；2、乙方在逾期d未交付費(fèi)用時(shí)；3、丙方不遵守機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定，影響機(jī)構(gòu)秩序及其他人人身安全時(shí)；4、丙方患有傳染病等不適合在機(jī)構(gòu)居住的疾病或乙方隱瞞病史的；5、丙方身體狀況發(fā)生變化，就變更護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或增減費(fèi)用協(xié)商不妥的；6、甲方不按護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)的；7、甲方其他原因終止經(jīng)營(yíng)的。六、補(bǔ)充條款1、護(hù)理等級(jí)（入院時(shí)）：2、床位費(fèi)（入院時(shí)）：3、護(hù)理費(fèi)（入院時(shí)）：4、其他約定：如有約定詳見(jiàn)所簽署的相關(guān)文書(shū)。七、甲方和乙方在履行本協(xié)議期間所簽署的相關(guān)文書(shū)是對(duì)本協(xié)議的補(bǔ)充，具有同等法律效力。八、本協(xié)議因國(guó)家政策或不可預(yù)測(cè)的因素須終止合作時(shí)，雙方協(xié)商解決。九、合同生效及附件1、本協(xié)議一式貳份，甲、乙各執(zhí)一份，自各方簽字或蓋章之日生效。2、下列文件為本合同附件：（1）加蓋甲方公章的甲方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件（2）丙方、丙方監(jiān)護(hù)乙方（個(gè)人）身份證及戶口本復(fù)印件，丙方（單位）加蓋公章的丙方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件及聯(lián)系人信息（3）二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報(bào)告》（體檢時(shí)間在一個(gè)月以內(nèi)）（4）《入住登記表與健康狀況自我陳述書(shū)》（5）《老年人能力評(píng)估報(bào)告》（1－2）（6）《照護(hù)等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表》（7）《房間、設(shè)備物品表》（8）《公共設(shè)施、設(shè)備表