2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范考題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單中體溫符號(hào)的繪制規(guī)范，正確的是（）A.口溫用藍(lán)“○”表示B.腋溫用藍(lán)“×”表示C.肛溫用紅“●”表示D.物理降溫后復(fù)測(cè)體溫用紅“○”表示2.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間為（）A.24小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.立即執(zhí)行3.護(hù)理記錄單（一般患者）的楣欄中，無需填寫的項(xiàng)目是（）A.科室、床號(hào)B.住院號(hào)、頁碼C.入院診斷D.責(zé)任護(hù)士簽名4.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)應(yīng)在（）階段進(jìn)行記錄A.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后B.手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后C.關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后D.患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、離開手術(shù)室時(shí)5.新生兒體溫單中，體重記錄的要求是（）A.每日測(cè)量1次，用藍(lán)筆填寫于體重欄B.每3日測(cè)量1次，用紅筆填寫于體重欄C.入院時(shí)測(cè)量1次，后續(xù)無需記錄D.每日測(cè)量2次，分別記錄于上午和下午6.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“取消醫(yī)囑”的正確處理方式是（）A.用紅筆在原醫(yī)囑上畫“×”，注明“取消”并簽名B.直接刪除原醫(yī)囑，重新書寫新醫(yī)囑C.用藍(lán)筆在原醫(yī)囑旁注明“取消”并簽名D.撕毀原醫(yī)囑單，重新打印新單7.危重患者護(hù)理記錄中，“出入量”的記錄頻率應(yīng)為（）A.每2小時(shí)小結(jié)，每12小時(shí)總結(jié)B.每4小時(shí)小結(jié)，每24小時(shí)總結(jié)C.每6小時(shí)小結(jié)，每12小時(shí)總結(jié)D.每8小時(shí)小結(jié)，每24小時(shí)總結(jié)8.體溫單中，“大便次數(shù)”欄內(nèi)，“3/E”表示（）A.自行排便3次B.灌腸后排便3次C.未排便，灌腸3次D.自行排便后灌腸3次9.護(hù)理記錄中，“PIO”模式的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Assessment）10.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，無需交接的內(nèi)容是（）A.患者姓名、年齡、手術(shù)名稱B.皮膚完整性、管路情況C.患者家屬聯(lián)系方式D.術(shù)中出血量、輸血量11.體溫單中，“呼吸”的記錄符號(hào)為（）A.藍(lán)“●”B.紅“×”C.藍(lán)“○”D.數(shù)字直接填寫12.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間為（）A.24小時(shí)以上，直至醫(yī)生注明停止B.12小時(shí)以上，直至醫(yī)生注明停止C.48小時(shí)以上，無需停止D.72小時(shí)以上，自動(dòng)停止13.護(hù)理記錄中，“患者主訴”的正確記錄方式是（）A.“患者訴切口疼痛”B.“患者可能存在切口疼痛”C.“患者表情痛苦，推測(cè)切口疼痛”D.“患者家屬說患者切口疼”14.新生兒體溫單中，“出生體重”應(yīng)填寫在（）A.入院當(dāng)日體重欄B.入院次日體重欄C.體溫單首頁右上角D.體溫單末頁右下角15.醫(yī)囑核對(duì)的頻次要求是（）A.每日核對(duì)1次B.每班核對(duì)1次，每日總核對(duì)1次C.每2日核對(duì)1次D.僅新醫(yī)囑執(zhí)行前核對(duì)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.體溫單中需要用紅筆填寫的內(nèi)容包括（）A.脈搏B.呼吸C.血壓D.手術(shù)日期2.護(hù)理記錄的書寫原則包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可追溯性D.主觀分析患者狀態(tài)3.手術(shù)護(hù)理記錄中需記錄的內(nèi)容有（）A.患者體位B.術(shù)中用藥C.器械清點(diǎn)結(jié)果D.巡回護(hù)士與器械護(hù)士簽名4.醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)包括（）A.執(zhí)行醫(yī)囑前需雙人核對(duì)B.口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行后需醫(yī)生補(bǔ)簽C.取消醫(yī)囑需注明時(shí)間、簽名D.電子醫(yī)囑可直接打印，無需手工核對(duì)5.危重患者護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有（）A.生命體征變化B.特殊治療及效果C.管道護(hù)理情況D.患者心理狀態(tài)6.體溫單中“血壓”的記錄要求是（）A.新入院患者測(cè)量并記錄B.手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后測(cè)量并記錄C.每日至少測(cè)量1次并記錄D.血壓正常者無需記錄7.護(hù)理文書中“楣欄”的填寫內(nèi)容包括（）A.科室、床號(hào)、姓名B.住院號(hào)、頁碼C.診斷、年齡D.責(zé)任護(hù)士工號(hào)8.關(guān)于護(hù)理記錄中“時(shí)間”的書寫規(guī)范，正確的是（）A.采用24小時(shí)制B.具體到分鐘（如14:30）C.搶救記錄需記錄到秒（如09:15:20）D.夜間記錄可簡(jiǎn)寫為“夜”9.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄的簽字要求包括（）A.手術(shù)室護(hù)士簽名B.病房護(hù)士簽名C.患者本人簽名（意識(shí)清醒時(shí)）D.麻醉醫(yī)生簽名10.護(hù)理文書中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容包括（）A.刮擦、涂改B.主觀臆斷（如“患者不配合治療”）C.未核實(shí)的信息（如“家屬說患者過敏”）D.電子簽名代替手寫簽名三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.體溫單中，物理降溫后30分鐘需復(fù)測(cè)體溫，符號(hào)為紅“○”，與降溫前體溫用紅虛線連接。（）2.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行護(hù)士需在執(zhí)行時(shí)間欄填寫具體時(shí)間并簽名，停止醫(yī)囑由醫(yī)生注明停止時(shí)間并簽名。（）3.護(hù)理記錄中，“患者今日精神差”屬于客觀記錄，符合規(guī)范。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)應(yīng)在關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后三次核對(duì)并記錄。（）5.新生兒體溫單中，“出生體重”應(yīng)填寫在入院當(dāng)日體重欄，后續(xù)每日測(cè)量并記錄。（）6.臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）的有效時(shí)間為12小時(shí)，未執(zhí)行需注明“未用”并簽名。（）7.護(hù)理記錄中，“遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液5ml口服”屬于“P”（問題）部分。（）8.體溫單中，“大便次數(shù)”欄內(nèi)，“0”表示未解便，“”表示人工肛門排便。（）9.電子護(hù)理文書可以隨意修改，無需保留修改痕跡。（）10.患者出院記錄中，需記錄出院指導(dǎo)內(nèi)容，包括用藥、飲食、復(fù)診時(shí)間等。（）四、填空題（每空1分，共10分）1.體溫單中，口溫的符號(hào)為______（顏色+形狀），腋溫的符號(hào)為______（顏色+形狀）。2.護(hù)理記錄單（危重患者）應(yīng)動(dòng)態(tài)記錄患者_(dá)_____、______、______及護(hù)理措施的落實(shí)情況。3.醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、______和______四類。4.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械數(shù)目”需記錄______、______、縫針的數(shù)量。5.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用______（顏色）墨水筆，上級(jí)護(hù)士修改時(shí)用______（顏色）墨水筆。五、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述體溫單中“脈搏”與“心率”的繪制規(guī)范及區(qū)別。2.列舉護(hù)理記錄（一般患者）中需重點(diǎn)記錄的5項(xiàng)內(nèi)容。3.說明手術(shù)護(hù)理記錄中“器械清點(diǎn)”的具體要求及意義。4.闡述護(hù)理文書書寫中“客觀真實(shí)”原則的具體體現(xiàn)。六、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:30在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:00返回病房。術(shù)后醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧2L/min，頭孢曲松鈉2g靜滴q12h（皮試陰性），0.9%氯化鈉500ml+氯化鉀10ml靜滴（慢）。責(zé)任護(hù)士李某于16:15書寫術(shù)后護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后安返病房，神志清，精神可，切口敷料干燥，未訴不適。已予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，液體已輸注?！眴栴}：1.分析該護(hù)理記錄存在的主要問題（8分）。2.請(qǐng)根據(jù)規(guī)范重新書寫完整的術(shù)后護(hù)理記錄（12分）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.D4.A5.A6.A7.B8.B9.C10.C11.D12.A13.A14.A15.B二、多項(xiàng)選擇題1.AD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABC9.AB10.ABC三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、填空題1.藍(lán)“●”；藍(lán)“×”2.生命體征；病情變化；治療反應(yīng)3.臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）；長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）4.器械；紗布（紗墊）5.藍(lán)黑；紅五、簡(jiǎn)答題1.繪制規(guī)范：脈搏用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線連接；心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線連接。區(qū)別：當(dāng)脈搏短絀時(shí)（心率＞脈率），需同時(shí)繪制心率和脈搏，兩者之間用紅斜線填滿。2.需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容：①生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）；②癥狀與體征（如疼痛部位、性質(zhì)、評(píng)分）；③飲食、睡眠、排泄情況；④治療護(hù)理措施及效果（如用藥后反應(yīng)、傷口換藥情況）；⑤患者心理狀態(tài)及溝通內(nèi)容（如對(duì)疾病的認(rèn)知、顧慮）。3.具體要求：器械清點(diǎn)需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后四次核對(duì)，由巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人逐項(xiàng)清點(diǎn)并記錄，確保數(shù)目準(zhǔn)確。意義：防止手術(shù)器械、紗布等遺留體內(nèi)，保障患者安全，是手術(shù)安全核查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.“客觀真實(shí)”原則體現(xiàn)為：①記錄內(nèi)容基于觀察到的事實(shí)（如“患者主訴切口疼痛評(píng)分6分”而非“患者疼痛嚴(yán)重”）；②使用規(guī)范術(shù)語（如“意識(shí)清楚”而非“清醒”）；③避免主觀推斷（如“患者不配合”應(yīng)改為“患者拒絕靜脈穿刺，解釋后仍拒絕”）；④記錄時(shí)間、數(shù)值精確到分鐘或具體單位（如“血壓130/80mmHg”）。六、案例分析題1.存在問題：①未記錄生命體征（如心率、血壓、血氧飽和度）；②未描述切口具體情況（如位置、長(zhǎng)度、有無滲血）；③未記錄引流管情況（如是否放置引流管、引流液顏色及量）；④未說明護(hù)理措施的具體執(zhí)行情況（如吸氧流量是否符合醫(yī)囑、液體輸注的速度）；⑤未評(píng)估患者主觀感受（如“未訴不適”過于籠統(tǒng)，應(yīng)記錄“患者主訴切口輕微疼痛，評(píng)分3分”）；⑥記錄時(shí)間與患者返回病房時(shí)間間隔未體現(xiàn)（16:00返回，16:15記錄，應(yīng)注明“術(shù)后15分鐘”）；⑦缺少護(hù)士簽名及記錄時(shí)間。2.重新書寫的術(shù)后護(hù)理記錄：2023年10月8日16:15患者于16:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”后安返病房，神志清楚，問答切題。生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（吸氧2L/min）。腹部切口位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，長(zhǎng)約5cm，敷料干燥無滲血，未置引流管?；颊咧髟V切