2025年病歷書寫規(guī)范考試試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）。A.2小時(shí)內(nèi)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.門診病歷中，對(duì)患者主訴的書寫要求是（）。A.詳細(xì)描述檢查結(jié)果B.記錄醫(yī)生初步診斷C.簡(jiǎn)明扼要的癥狀+時(shí)間D.復(fù)制患者原話，不做歸納4.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？（）A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)5.病歷書寫中，若需修改已完成的病歷，正確的做法是（）。A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.直接劃去錯(cuò)誤部分，在旁修改并簽名C.重新抄寫整頁(yè)病歷D.由實(shí)習(xí)醫(yī)生修改后，帶教醫(yī)生無(wú)需確認(rèn)6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？（）A.3日B.5日C.7日D.10日7.電子病歷系統(tǒng)需為操作人員提供（），以確保病歷修改的可追溯性。A.加密存儲(chǔ)B.身份識(shí)別與驗(yàn)證C.自動(dòng)備份D.云端同步8.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需（）。A.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成B.術(shù)者審核簽名C.上級(jí)醫(yī)生審核D.無(wú)需額外標(biāo)注9.主訴的書寫長(zhǎng)度一般不超過（）。A.10字B.20字C.30字D.50字10.門（急）診病歷由患者保管時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需保存門診病歷的最低年限為（）。A.5年B.10年C.15年D.30年二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、（）、（）、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、（）、（）、輔助檢查、初步診斷、（）等。3.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括（）、（）、（）三部分。4.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、（）、（）、（）、患者對(duì)搶救措施的反應(yīng)及最終結(jié)果。5.電子病歷的歸檔時(shí)間應(yīng)為患者出院后（）個(gè)工作日內(nèi)；具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行（）歸檔。6.手術(shù)同意書中需明確記錄的內(nèi)容包括（）、（）、（）、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者或家屬簽名等。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求。2.首次病程記錄與入院記錄的核心區(qū)別是什么？3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要差異有哪些？4.簡(jiǎn)述“三級(jí)查房”記錄的書寫要點(diǎn)及時(shí)間要求。四、案例分析題（共28分）案例1（14分）：患者張××，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00入院。實(shí)習(xí)醫(yī)生李×于10月15日18:00完成入院記錄，內(nèi)容如下：一般項(xiàng)目：姓名張××，性別男，年齡65歲，入院時(shí)間2023-10-1510:00，記錄時(shí)間2023-10-1518:00，無(wú)聯(lián)系方式。主訴：冠心病3年，胸痛2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未診治；2小時(shí)前情緒激動(dòng)后胸痛，未到其他醫(yī)院就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，未戒。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP未測(cè)；雙肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。輔助檢查：心電圖示ST段壓低（未標(biāo)注檢查時(shí)間）。初步診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛。記錄醫(yī)師：李×（實(shí)習(xí)醫(yī)生）要求：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，指出該入院記錄中存在的5處以上不規(guī)范問題，并說明正確寫法。案例2（14分）：患者王××，女，40歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失5分鐘”于2023年11月2日23:00由120送入急診科。值班醫(yī)生趙×立即搶救，給予心肺復(fù)蘇、電除顫1次，23:15患者恢復(fù)自主心律。趙×因搶救繁忙，于11月3日8:00補(bǔ)寫搶救記錄，內(nèi)容如下：搶救記錄：患者因“突發(fā)意識(shí)喪失”入院，立即行心肺復(fù)蘇，約10分鐘后恢復(fù)心跳，具體用藥不詳，家屬未到場(chǎng)，已聯(lián)系。記錄時(shí)間：2023-11-38:00，記錄醫(yī)師：趙×要求：根據(jù)規(guī)范，指出該搶救記錄的不規(guī)范之處，并說明正確書寫要點(diǎn)。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，見《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條。）2.C（解析：首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，見規(guī)范第二十二條。）3.C（解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明，用癥狀/體征+時(shí)間描述，避免使用診斷術(shù)語(yǔ)，見規(guī)范第二十二條。）4.C（解析：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，見規(guī)范第二十二條。）5.B（解析：病歷修改需用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明時(shí)間，見規(guī)范第七條。）6.C（解析：死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，見規(guī)范第二十五條。）7.B（解析：電子病歷需通過身份識(shí)別確保操作可追溯，見《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第十條。）8.B（解析：手術(shù)記錄由第一助手書寫時(shí)，需術(shù)者審核簽名，見規(guī)范第二十二條。）9.C（解析：主訴一般不超過20字，但部分復(fù)雜病情可適當(dāng)延長(zhǎng)，通常不超過30字。）10.C（解析：門急診病歷由患者保管時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需保存15年；住院病歷保存30年，見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十九條。）二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確2.現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、記錄醫(yī)師簽名3.病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃4.搶救措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員、使用的藥物及劑量5.30、實(shí)時(shí)6.手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案三、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書寫內(nèi)容及要求：現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程的記錄，需包括：（1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、緩急；（2）主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素；（3）病情發(fā)展與演變：癥狀的變化及伴隨癥狀（陰性癥狀需記錄）；（4）診療經(jīng)過：外院檢查、診斷、治療（藥物名稱、劑量、效果）及轉(zhuǎn)歸；（5）一般情況：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠、體重、大小便等；（6）與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。要求：內(nèi)容連貫、邏輯清晰，避免遺漏關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及治療反應(yīng)。2.首次病程記錄與入院記錄的核心區(qū)別：（1）內(nèi)容側(cè)重：首次病程記錄以分析為主，需提煉病例特點(diǎn)、進(jìn)行診斷推理（診斷依據(jù)與鑒別診斷）、制定診療計(jì)劃；入院記錄以客觀記錄為主，系統(tǒng)描述病史、查體、輔助檢查等。（2）時(shí)效性：首次病程記錄需入院8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄需24小時(shí)內(nèi)完成。（3）書寫主體：首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，入院記錄可由實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師書寫并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核。3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的主要差異：（1）身份驗(yàn)證：電子病歷需通過數(shù)字簽名、賬號(hào)密碼等確認(rèn)操作者身份；紙質(zhì)病歷為手寫簽名。（2）修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（原內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人）；紙質(zhì)病歷僅需雙線劃改并簽名。（3）存儲(chǔ)與歸檔：電子病歷需符合國(guó)家電子數(shù)據(jù)存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)（如PDF/A），可實(shí)時(shí)歸檔；紙質(zhì)病歷需物理保存，歸檔時(shí)間較長(zhǎng)。（4）復(fù)制粘貼：電子病歷需避免“模板化”復(fù)制，需體現(xiàn)患者個(gè)體差異；紙質(zhì)病歷無(wú)此限制但需手寫。4.三級(jí)查房記錄書寫要點(diǎn)及時(shí)間要求：（1）住院醫(yī)師查房：每日至少1次，記錄患者癥狀變化、體征、輔助檢查結(jié)果、當(dāng)日診療措施及效果。（2）主治醫(yī)師查房：每周至少2次，記錄對(duì)病情的分析、診斷依據(jù)的補(bǔ)充、治療方案的調(diào)整及理由，需明確上級(jí)醫(yī)師意見。（3）主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房：每周至少1次，記錄對(duì)疑難/危重病例的鑒別診斷分析、診療計(jì)劃的指導(dǎo)意見，體現(xiàn)學(xué)術(shù)深度。時(shí)間要求：查房記錄需在查房后及時(shí)完成，上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。四、案例分析題案例1解析（至少5處不規(guī)范）：（1）主訴不規(guī)范：原主訴“冠心病3年，胸痛2小時(shí)”用診斷（冠心?。┐姘Y狀，正確應(yīng)為“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”（與現(xiàn)病史首句對(duì)應(yīng)）。（2）現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵內(nèi)容：未記錄胸悶的性質(zhì)（如壓榨性）、程度、緩解方式（如休息后緩解）；未描述胸痛的部位（如心前區(qū)）、放射情況、持續(xù)時(shí)間；未記錄外院診療經(jīng)過（即使未就診也應(yīng)注明“未到其他醫(yī)院診治”）；未記錄發(fā)病以來(lái)的一般情況（如飲食、睡眠）。（3）體格檢查缺項(xiàng)：未測(cè)量血壓（BP），屬于重要生命體征遺漏；未記錄心臟雜音的具體描述（如“各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音”）。（4）輔助檢查不規(guī)范：心電圖結(jié)果未標(biāo)注檢查時(shí)間（應(yīng)注明“2023-10-1510:30心電圖示ST段壓低”）。（5）記錄醫(yī)師資質(zhì)不符：實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的入院記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名（應(yīng)添加“上級(jí)醫(yī)師：×××審核簽名”）。（6）一般項(xiàng)目缺項(xiàng)：未記錄患者聯(lián)系方式（如手機(jī)號(hào)或家屬電話），不符合病歷完整性要求。案例2解析（至少5處不規(guī)范）：（1）補(bǔ)記時(shí)間超期：搶救結(jié)束時(shí)間為23:15，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)（即11月3日5:15前），但實(shí)際補(bǔ)記時(shí)間為8:00，違反“搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記”的規(guī)定。（2）搶救時(shí)間記錄不精確：未記錄具體搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“23:00開始心肺復(fù)蘇，23:02給予電除顫1次，23:15恢復(fù)自主心律”），需精確到分鐘。（3）搶救措施描述模糊：“心肺復(fù)蘇”應(yīng)具體為“胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）、人工呼吸（按壓-通氣比30:2）”；“電除顫”