2025年病歷書寫規(guī)范知識競賽題庫試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診當時B.接診后1小時內(nèi)C.接診后2小時內(nèi)D.接診后24小時內(nèi)答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的完成時間要求是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。4.手術(shù)記錄應(yīng)當由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，必須由誰審核簽名？A.科主任B.護士長C.術(shù)者D.上級醫(yī)師答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十五款規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)當由術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。5.搶救記錄的完成時間要求是搶救結(jié)束后：A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.12小時內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。6.關(guān)于“現(xiàn)病史”的描述，錯誤的是：A.記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程B.包括疾病的誘因、起病情況、主要癥狀特點C.需記錄與本次疾病無直接關(guān)系的既往治療史D.需記錄發(fā)病以來的一般情況答案：C解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病無直接關(guān)系的既往治療史屬于“既往史”范疇。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，其目的是：A.方便統(tǒng)計工作量B.確保電子病歷內(nèi)容的真實性、完整性C.便于醫(yī)院管理D.符合信息化要求答案：B解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第八條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責(zé)，以確保電子病歷內(nèi)容的真實性、完整性。8.病歷中“主訴”的書寫要求是：A.簡明扼要，一般不超過20字B.詳細描述癥狀，不限制字數(shù)C.包含診斷名稱D.用專業(yè)術(shù)語書寫答案：A解析：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，應(yīng)當簡明扼要，一般不超過20字，避免使用診斷術(shù)語。9.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十九款規(guī)定，死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。10.關(guān)于上級醫(yī)師查房記錄，以下說法錯誤的是：A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成B.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄可由住院醫(yī)師代筆C.查房記錄需記錄上級醫(yī)師對病情的分析、診斷及處理意見D.上級醫(yī)師應(yīng)在查房記錄完成后及時簽名答案：B解析：上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審核并簽名，不可由住院醫(yī)師代筆。11.輸血治療知情同意書的內(nèi)容不包括：A.輸血目的B.輸血前后注意事項C.輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果D.患者簽署意見并簽名答案：B解析：輸血治療知情同意書應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。輸血前后注意事項屬于護士告知內(nèi)容，不在知情同意書范圍內(nèi)。12.病歷中“輔助檢查”部分應(yīng)記錄的內(nèi)容是：A.僅記錄本次住院期間的檢查結(jié)果B.記錄本次住院前1周內(nèi)的外院檢查結(jié)果C.記錄與本次疾病相關(guān)的所有檢查結(jié)果，包括外院檢查D.僅記錄本院檢查結(jié)果答案：C解析：輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當注明該機構(gòu)名稱。13.關(guān)于病歷修改，以下符合規(guī)范的是：A.用刮擦方式刪除錯誤內(nèi)容B.在錯誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改時間并簽名C.直接覆蓋原內(nèi)容書寫D.由實習(xí)醫(yī)師單獨修改上級醫(yī)師書寫的病歷答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。14.24小時內(nèi)入出院記錄的內(nèi)容不包括：A.入院時間、出院時間B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過、出院情況D.死亡原因、死亡診斷答案：D解析：24小時內(nèi)入出院記錄適用于入院后24小時內(nèi)出院的患者，內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。死亡患者應(yīng)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，包含死亡原因、死亡診斷。15.關(guān)于新生兒病歷，以下說法正確的是：A.新生兒病歷由助產(chǎn)士單獨書寫B(tài).需記錄新生兒出生時的Apgar評分C.無需記錄母親妊娠及分娩情況D.出生記錄應(yīng)在出生后24小時內(nèi)完成答案：B解析：新生兒病歷應(yīng)記錄新生兒出生時的哭聲、面色、呼吸、肌張力、反射（Apgar評分）等情況；出生記錄應(yīng)當在新生兒出生后及時完成；需簡要記錄母親妊娠及分娩情況（如孕周、分娩方式、是否順產(chǎn)等）。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.護理記錄答案：ABCD解析：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護理記錄等。2.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃三部分。上級醫(yī)師查房意見屬于后續(xù)病程記錄內(nèi)容。3.手術(shù)同意書應(yīng)當包括的內(nèi)容有：A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險C.替代醫(yī)療方案D.患者簽署意見并簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、術(shù)后注意事項、可能追加手術(shù)、替代醫(yī)療方案、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。4.關(guān)于電子病歷的保存，以下符合規(guī)范的是：A.長期保存的電子病歷應(yīng)當采用符合國家標準的存儲介質(zhì)B.電子病歷歸檔后不得修改C.電子病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年（門急診）或30年（住院）D.電子病歷可僅以電子形式保存，無需打印紙質(zhì)版本答案：AC解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十條規(guī)定，門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。第二十一條規(guī)定，長期保存的電子病歷應(yīng)當采用一次寫入、多次讀取的可靠存儲介質(zhì)，不得隨意修改。電子病歷可以同時存在紙質(zhì)或電子版本，但歸檔后的電子病歷原則上不得修改（特殊情況需審批）。5.以下需由患者本人簽署知情同意書的情形有：A.清醒患者接受手術(shù)治療B.意識障礙患者需緊急手術(shù)，無近親屬在場C.16周歲未成年患者（已工作，經(jīng)濟獨立）接受有創(chuàng)檢查D.患者因文化程度低無法書寫，由其配偶代簽答案：AC解析：患者具有完全民事行為能力的，應(yīng)當由其本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力的，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字（需記錄搶救過程）。16周歲未成年患者如以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人，可自行簽署。6.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者的病情變化及診治情況B.上級醫(yī)師查房意見C.會診意見D.患者及家屬的意見和要求答案：ABCD解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。7.關(guān)于病歷簽名，以下符合規(guī)范的是：A.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷由帶教醫(yī)師審核簽名B.進修醫(yī)師書寫的病歷由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)認定的指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名C.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，其書寫的病歷由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽名D.上級醫(yī)師簽名應(yīng)在其指導(dǎo)的醫(yī)師簽名上方答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)，其書寫的病歷由本人簽名。上級醫(yī)師簽名應(yīng)在其指導(dǎo)的醫(yī)師簽名之后，而非上方。8.以下屬于“危急值”報告內(nèi)容的有：A.檢驗結(jié)果達到危急值標準B.報告時間、報告人C.接收人員姓名D.處理措施及時間答案：ABCD解析：“危急值”報告需記錄患者姓名、病案號、檢驗/檢查項目、結(jié)果、危急值標準、報告時間、報告人、接收人員姓名、處理措施及處理時間等，確?？勺匪?。9.關(guān)于死亡病例討論記錄，以下說法正確的是：A.應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.內(nèi)容包括死亡原因、死亡診斷、診療過程評價D.記錄需經(jīng)主持人審核并簽名答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，記錄需經(jīng)主持人審核并簽名。10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備的功能包括：A.患者身份標識管理B.醫(yī)務(wù)人員身份認證C.病歷內(nèi)容修改痕跡保留D.病歷數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)答案：ABCD解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第九條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立唯一的標識號碼，并保證與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)；第十條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有嚴格的復(fù)制管理功能；第十一條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準；第十二條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供對患者診療信息進行查詢、統(tǒng)計、分析的功能。三、判斷題（每題2分，共20分）1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）答案：√解析：門（急）診病歷首頁（封面）內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。2.病程記錄中，日常病程記錄可由實習(xí)醫(yī)師單獨書寫，無需上級醫(yī)師審核。（）答案：×解析：實習(xí)醫(yī)師書寫的日常病程記錄需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名。3.患者拒絕配合檢查時，只需在病歷中記錄“患者拒絕檢查”即可，無需其他說明。（）答案：×解析：患者拒絕配合檢查時，應(yīng)當詳細記錄拒絕的原因、時間，必要時請患者或其近親屬簽名確認。4.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，與手寫簽名具有同等效力。（）答案：√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，滿足內(nèi)容防篡改要求；可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力。5.搶救記錄應(yīng)詳細記錄搶救時間（具體到分鐘）、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）答案：√解析：搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，時間應(yīng)當具體到分鐘。6.住院患者的體溫單應(yīng)當記錄患者入院后每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。（）答案：√解析：體溫單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。7.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)當在患者進入手術(shù)室后、麻醉開始前完成。（）答案：×解析：手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，需分別在三個時間點完成。8.病歷中“初步診斷”應(yīng)當按照疾病的主次順序排列，本科疾病在前，他科疾病在后。（）答案：√解析：入院記錄中“初步診斷”需按疾病的主次順序排列，本科疾病在前，他科疾病在后；對于復(fù)雜病例，可列出多個診斷。9.患者要求復(fù)印病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供體溫單、醫(yī)囑單等主觀病歷資料。（）答案：×解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十六條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。10.病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述首次病程記錄的核心內(nèi)容。答案：首次病程記錄的核心內(nèi)容包括三部分：（1）病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征；（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；（3）診療計劃：提出具體的檢查、治療措施及步驟。2.簡述知情同意書的書寫要求。答案：知情同意書的書寫要求包括：（1）內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整，使用患者能夠理解的語言；（2）需明確說明醫(yī)療措施的目的、方法、風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、替代方案等；（3）患者或其法定代理人需簽署明確意見（如“同意”或“不同意”）并簽名，注明簽署日期；（4）醫(yī)師需簽署姓名及職稱，注明簽署日期；（5）因搶救患者無法取得知情同意時，需記錄搶救過程及無法取得同意的原因，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字。3.簡述病歷修改的規(guī)范要求。答案：病歷修改的規(guī)范要求包括：（1）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨；（2）修改后需注明修改時間（具體到分鐘），并由修改人簽名；（3）不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；（4）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷時，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間；（5）電子病歷修改需保留修改痕跡，記錄修改時間、修改人及修改內(nèi)容。4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別。答案：電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別包括：（1）存儲形式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質(zhì)病歷以紙質(zhì)介質(zhì)存儲；（2）修改方式：電子病歷修改需保留痕跡，紙質(zhì)病歷修改需劃雙線并簽名；（3）訪問與共享：電子病歷可通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)多終端、多機構(gòu)共享，紙質(zhì)病歷需物理傳遞；（4）簽名方式：電子病歷可使用可靠電子簽名，紙質(zhì)病歷需手寫簽名；（5）保存要求：電子病歷需符合國家信息安全標準，長期保存需采用可靠存儲介質(zhì)，紙質(zhì)病歷需防潮、防蟲等物理保存。五、案例分析題（10分）案例背景：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于20