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文檔簡介

醫(yī)院感染控制管理制度范本第一章總則1.1目的為有效預防與控制醫(yī)院感染,保障患者、醫(yī)務人員及公眾健康,規(guī)范醫(yī)院感染管理工作,根據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準,結合醫(yī)院實際情況,制定本制度。1.2依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等法律法規(guī)及《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》《手衛(wèi)生規(guī)范》等行業(yè)標準制定。1.3適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有部門(臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等)及全體人員(醫(yī)務人員、行政后勤人員、進修生、實習生、患者及家屬等)。第二章組織架構與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會組成:由院長擔任主任委員,分管醫(yī)療工作的副院長擔任副主任委員,成員包括感染性疾病科、臨床科室、檢驗科、藥劑科、護理部、消毒供應中心、設備科、后勤管理科等部門負責人及感控專家。職責:(1)制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及年度工作計劃;(2)審議醫(yī)院感染監(jiān)測報告、暴發(fā)事件處置方案;(3)協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理中的重大問題;(4)定期召開會議(每季度至少1次),研究部署感控工作。2.2醫(yī)院感染管理科(感控科)性質:是醫(yī)院感染管理的專職職能部門,在醫(yī)院感染管理委員會領導下開展工作。職責:(1)制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、技術規(guī)范;(2)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測)、分析與反饋;(3)指導臨床科室開展消毒滅菌、隔離防護、手衛(wèi)生等工作;(4)負責醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、處置與報告;(5)組織開展感控培訓與考核;(6)監(jiān)督檢查各部門感控工作落實情況,提出整改意見;(7)負責消毒產(chǎn)品、抗菌藥物的感控管理;(8)收集、整理感控相關數(shù)據(jù),定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報。2.3臨床科室感控小組組成:由科主任擔任組長,護士長擔任副組長,感控醫(yī)生(1名)、感控護士(1名)為核心成員。職責:(1)落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,制定科室感控實施細則;(2)開展科室感染病例監(jiān)測與報告(24小時內(nèi)上報感控科);(3)執(zhí)行消毒滅菌、隔離防護、手衛(wèi)生等措施,定期自查(每周至少1次);(4)組織科室人員參加感控培訓,提高感控意識與技能;(5)配合感控科開展監(jiān)測、調(diào)查及整改工作;(6)負責科室醫(yī)療廢物的分類收集與管理。2.4其他部門職責(1)檢驗科:負責醫(yī)院感染相關病原學檢測(如細菌培養(yǎng)、藥敏試驗),及時向臨床科室及感控科反饋結果;(2)藥劑科:負責抗菌藥物的采購、儲存與調(diào)配,協(xié)助感控科開展抗菌藥物合理使用監(jiān)測;(3)消毒供應中心:負責醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌與發(fā)放,確保滅菌效果達標;(4)后勤管理科:負責醫(yī)院環(huán)境清潔、消毒,醫(yī)療廢物的轉運與處置,保障感控設施(如手衛(wèi)生設備、消毒設備)的正常運行;(5)護理部:協(xié)助感控科開展護理人員感控培訓與考核,監(jiān)督護理操作中的感控措施落實。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告3.1監(jiān)測類型(1)全院綜合性監(jiān)測:每季度開展1次,覆蓋所有臨床科室,監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、病原體分布及耐藥情況等;(2)目標性監(jiān)測:針對高發(fā)感染部位(如手術部位感染、呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、尿路感染等)開展,每半年更換1個目標,監(jiān)測周期不少于6個月;(3)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:包括空氣、物體表面、手衛(wèi)生、消毒滅菌效果等,每月開展1次(重點科室如手術室、ICU、新生兒科每兩周1次)。3.2監(jiān)測內(nèi)容與方法(1)感染病例監(jiān)測:臨床科室通過病歷查閱、查房等方式識別感染病例,填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》,感控科匯總分析,計算感染率、漏報率(目標值:漏報率≤10%);(2)消毒滅菌效果監(jiān)測:采用物理監(jiān)測(如壓力蒸汽滅菌的溫度、時間)、化學監(jiān)測(如化學指示卡)、生物監(jiān)測(如芽孢桿菌檢測)相結合的方法,確保滅菌效果達標(生物監(jiān)測每月1次,重點科室每周1次);(3)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:空氣:采用平板暴露法,手術室、ICU等潔凈區(qū)域細菌總數(shù)≤100CFU/m3,普通病房≤500CFU/m3;物體表面:采用涂抹法,細菌總數(shù)≤10CFU/cm2(重點科室≤5CFU/cm2);手衛(wèi)生:采用快速手消毒劑擦拭法或培養(yǎng)法,醫(yī)務人員手細菌總數(shù)≤10CFU/cm2(外科手消毒≤5CFU/cm2)。3.3報告制度(1)常規(guī)報告:臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后,應在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》,通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)上報感控科;感控科每月匯總分析,形成《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》,報醫(yī)院感染管理委員會;(2)暴發(fā)事件報告:疑似暴發(fā):同一科室、同一時間段內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同源感染病例(如同一病原體、同一感染部位),或出現(xiàn)不明原因的感染病例增多;確認暴發(fā):經(jīng)實驗室檢測證實為同源感染;報告流程:臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)后,應立即報告感控科(30分鐘內(nèi)),感控科核實后立即報告醫(yī)院感染管理委員會(1小時內(nèi)),并啟動《醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》;同時,按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門報告(2小時內(nèi))。第四章消毒與滅菌管理4.1醫(yī)療器械分類管理(1)高度風險物品(如手術器械、注射器、植入物):必須采用滅菌方法(如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌);(2)中度風險物品(如胃鏡、喉鏡、體溫計):采用高水平消毒(如含氯消毒液浸泡、過氧乙酸熏蒸);(3)低度風險物品(如病床、床頭柜、聽診器):采用低水平消毒(如含氯消毒液擦拭、紫外線照射)或清潔處理。4.2消毒滅菌操作規(guī)范(1)壓力蒸汽滅菌:嚴格按照《壓力蒸汽滅菌技術操作規(guī)范》執(zhí)行,滅菌前對器械進行徹底清洗、干燥,包裝符合要求;滅菌后進行物理、化學、生物監(jiān)測,合格后方可發(fā)放;(2)化學消毒:根據(jù)消毒對象選擇合適的消毒劑(如含氯消毒液、碘伏、酒精),嚴格掌握濃度、作用時間及使用方法;消毒劑應現(xiàn)配現(xiàn)用,定期監(jiān)測濃度(如含氯消毒液每日監(jiān)測1次);(3)紫外線消毒:用于空氣及物體表面消毒,照射時間不少于30分鐘,每季度監(jiān)測紫外線強度(強度≥70μW/cm2),不合格者及時更換。4.3環(huán)境消毒管理(1)空氣消毒:手術室、ICU采用層流凈化系統(tǒng),定期維護(每半年1次);普通病房采用開窗通風(每日2-3次,每次30分鐘)或循環(huán)風紫外線消毒機消毒;(2)物體表面消毒:臨床科室每日對病床、床頭柜、門把手等物體表面進行消毒(含氯消毒液擦拭),污染后及時消毒;(3)地面消毒:每日用含氯消毒液拖擦1-2次,污染后立即消毒。4.4手衛(wèi)生管理(1)手衛(wèi)生設施:所有診療區(qū)域配備非手觸式水龍頭、肥皂或速干手消毒劑、干手用品(如一次性干手紙);速干手消毒劑放置在診療床旁、護士站、電梯口等方便取用的位置;(2)手衛(wèi)生規(guī)范:醫(yī)務人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者環(huán)境后,必須進行手衛(wèi)生;手衛(wèi)生方法包括流動水洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒;(3)手衛(wèi)生監(jiān)測:感控科每季度開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(目標值≥95%),并將結果反饋至臨床科室;臨床科室每月開展手衛(wèi)生效果監(jiān)測(細菌總數(shù)≤10CFU/cm2)。4.5消毒產(chǎn)品管理(1)采購:消毒產(chǎn)品必須符合國家有關規(guī)定,具有《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》;(2)驗收:消毒產(chǎn)品到貨后,由感控科、設備科共同驗收,核對產(chǎn)品名稱、規(guī)格、有效期、衛(wèi)生許可證號等;(3)使用:嚴格按照產(chǎn)品說明書使用消毒產(chǎn)品,不得超范圍使用;定期檢查消毒產(chǎn)品的有效期,過期產(chǎn)品及時報廢;(4)儲存:消毒產(chǎn)品應儲存在陰涼、干燥、通風的地方,遠離火源、熱源;含氯消毒液應避免與酸性物質混合,防止產(chǎn)生氯氣。第五章隔離與防護5.1隔離原則(1)標準預防:針對所有患者和醫(yī)務人員,采取手衛(wèi)生、個人防護、環(huán)境清潔消毒等措施,預防病原體傳播;(2)額外預防:根據(jù)患者的感染類型(如飛沫傳播、接觸傳播、空氣傳播),采取相應的隔離措施(如飛沫隔離、接觸隔離、空氣隔離)。5.2隔離措施(1)飛沫隔離:用于經(jīng)飛沫傳播的疾?。ㄈ缌餍行愿忻?、百日咳、流行性腦脊髓膜炎),患者安置在單人病房或同類患者同室安置;醫(yī)務人員接觸患者時佩戴外科口罩,患者外出時佩戴口罩;(2)接觸隔離:用于經(jīng)接觸傳播的疾?。ㄈ缡肿憧诓 ⒍嘀啬退幘腥?、破傷風),患者安置在單人病房,醫(yī)務人員接觸患者時佩戴手套、穿隔離衣,接觸后及時進行手衛(wèi)生;(3)空氣隔離:用于經(jīng)空氣傳播的疾?。ㄈ绶谓Y核、麻疹、水痘),患者安置在負壓病房,醫(yī)務人員接觸患者時佩戴醫(yī)用防護口罩(N95口罩),病房空氣通過高效過濾器過濾后排出。5.3個人防護用品(PPE)使用(1)口罩:外科口罩:用于一般診療操作、接觸飛沫傳播患者;醫(yī)用防護口罩(N95):用于接觸空氣傳播患者、進行高風險操作(如氣管插管、吸痰);佩戴方法:口罩應覆蓋口鼻及下巴,調(diào)整鼻夾至貼合面部,避免漏氣;使用后及時丟棄,不得重復使用。(2)手套:無菌手套:用于無菌操作(如手術、注射);清潔手套:用于接觸患者血液體液、分泌物、排泄物及污染物品;佩戴方法:戴手套前應進行手衛(wèi)生,手套應大小合適,無破損;操作結束后及時脫手套,進行手衛(wèi)生。(3)護目鏡/防護面罩:用于進行可能產(chǎn)生飛濺的操作(如吸痰、沖洗傷口),防止血液體液進入眼睛、面部;(4)防護服:用于接觸空氣傳播患者、進行高風險操作,應選擇防水、防滲透的材質,穿脫時嚴格按照流程進行(穿:洗手→戴帽子→戴口罩→穿防護服→戴護目鏡→戴手套;脫:摘手套→摘護目鏡→脫防護服→摘口罩→摘帽子→洗手)。5.4職業(yè)暴露處理(1)應急處理:銳器傷:立即從傷口近心端向遠心端擠壓,排出部分血液,用流動水沖洗傷口,然后用碘伏或酒精消毒,包扎傷口;血液體液暴露:立即用流動水沖洗污染部位,然后用碘伏或酒精消毒;如果暴露于黏膜(如眼睛、口腔),用生理鹽水沖洗;(2)報告與隨訪:暴露后立即報告感控科,填寫《職業(yè)暴露登記表》;感控科評估暴露風險(如暴露源是否為傳染性疾病患者、暴露程度),指導后續(xù)處理(如注射乙肝疫苗、艾滋病阻斷藥物);隨訪:定期監(jiān)測相關指標(如乙肝表面抗原、艾滋病抗體),隨訪時間根據(jù)暴露疾病類型確定(如艾滋病隨訪6個月)。第六章抗菌藥物合理使用6.1分級管理(1)限制使用級抗菌藥物:由主治醫(yī)師及以上職稱人員開具處方;(2)特殊使用級抗菌藥物:由副主任醫(yī)師及以上職稱人員開具處方,且需經(jīng)抗菌藥物管理工作組會診同意。6.2使用原則(1)嚴格掌握適應癥:只有明確診斷為細菌感染的患者方可使用抗菌藥物;(2)避免過度使用:不得用于病毒性感染(如普通感冒、流感);(3)優(yōu)先選擇窄譜抗菌藥物:避免使用廣譜抗菌藥物,減少細菌耐藥;(4)聯(lián)合用藥指征:僅用于嚴重感染(如敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎)、混合感染(如細菌+真菌)、預防耐藥菌產(chǎn)生等情況;(5)根據(jù)藥物動力學調(diào)整劑量:如肝腎功能不全患者應減少劑量或延長給藥間隔。6.3監(jiān)測與反饋(1)感控科每月開展抗菌藥物使用監(jiān)測,包括使用率、使用強度、聯(lián)合用藥率、耐藥率等;(2)定期公布抗菌藥物耐藥情況(每季度1次),指導臨床合理用藥;(3)對不合理使用抗菌藥物的行為(如無適應癥使用、超劑量使用、聯(lián)合用藥不當),感控科應及時干預,情節(jié)嚴重者給予處罰(如扣減績效、暫停處方權)。第七章醫(yī)療廢物管理7.1分類收集(1)感染性廢物:包括患者血液、體液、分泌物污染的物品(如紗布、注射器、輸液管),用黃色塑料袋收集;(2)病理性廢物:包括手術切除的組織、病理切片殘體,用黃色塑料袋或密封容器收集;(3)損傷性廢物:包括銳器(如針頭、刀片、縫合針),用紅色利器盒收集;(4)藥物性廢物:包括過期抗菌藥物、細胞毒性藥物,用黑色塑料袋收集;(5)化學性廢物:包括廢消毒劑、廢顯影液,用耐酸堿容器收集。7.2收集與轉運(1)收集:醫(yī)療廢物應分類放置,不得混合收集;收集容器應加蓋,標識清晰(如“感染性廢物”“損傷性廢物”);(2)轉運:由專人(佩戴防護用品)每日定時轉運醫(yī)療廢物,轉運路線應避開清潔區(qū)域;轉運前檢查收集容器是否密封,防止泄漏;(3)交接:轉運人員與臨床科室、醫(yī)療廢物處置單位進行交接,填寫《醫(yī)療廢物交接登記本》,記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、交接時間、交接人員等信息。7.3處置(1)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物:交由有資質的醫(yī)療廢物處置單位進行焚燒處理;(2)藥物性廢物:交由有資質的危險廢物處置單位進行處理;(3)化學性廢物:交由有資質的化學廢物處置單位進行處理。第八章培訓與考核8.1培訓對象(1)新員工:包括新入職醫(yī)務人員、行政后勤人員、進修生、實習生;(2)在職員工:包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門的全體人員;(3)重點人群:感控醫(yī)生、感控護士、消毒供應中心人員、檢驗科人員。8.2培訓內(nèi)容(1)基礎理論:醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、制度、標準;(2)基本知識:醫(yī)院感染的診斷標準、監(jiān)測方法、消毒滅菌技術、隔離防護知識;(3)基本技能:手衛(wèi)生操作、消毒滅菌操作、職業(yè)暴露處理、抗菌藥物合理使用;(4)案例分析:醫(yī)院感染暴發(fā)案例、職業(yè)暴露案例、抗菌藥物不合理使用案例。8.3培訓方式(1)集中授課:每季度開展1次,由感控科或邀請專家進行講座;(2)專題講座:針對重點問題(如多重耐藥菌感染防控、手術部位感染預防)開展,每半年1次;(3)實操訓練:針對技能性內(nèi)容(如手衛(wèi)生、穿脫防護服、職業(yè)暴露處理)開展,每季度1次;(4)在線學習:通過醫(yī)院內(nèi)部培訓平臺,提供感控相關課程(如《手衛(wèi)生規(guī)范》《消毒技術規(guī)范》),要求員工每年完成不少于10學時的在線學習。8.4考核(1)考核方式:包括理論考試(閉卷或在線考試)、技能操作考核(如手衛(wèi)生操作、穿脫防護服)、日常工作考核(如感控措施落實情況);(2)考核頻率:新員工入職前進行崗前培訓考核,合格后方可上崗;在職員工每年至少進行1次全面考核;重點人群每半年進行1次考核;(3)結果應用:考核結果與績效考核、職稱晉升、崗位聘用掛鉤;考核不合格者,需重新培訓,直至合格。第九章監(jiān)督與持續(xù)改進9.1監(jiān)督機制(1)日常監(jiān)督:感控科每周對臨床科室進行現(xiàn)場檢查,內(nèi)容包括制度落實(如手衛(wèi)生、消毒滅菌)、監(jiān)測報告(如感染病例報告)、醫(yī)療廢物管理等;(2)專項監(jiān)督:針對重點問題(如多重耐藥菌感染防控、手術部位感染預防)開展專項檢查,每季度1

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