1有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理2概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

3毒物種類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。4毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外5中毒機(jī)制1主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿

乙酸

+膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

.6臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

8臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。9臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。10急性膽堿能危象的程度分級

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。

②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。11其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡12遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動N。

趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物

2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)13中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他表現(xiàn)14輔助檢查

（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）毒物檢測。

（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。15診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀

察。陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

16中毒救治

原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

17中毒救治.1.清洗：

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。

②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。182.解毒治療

抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。

①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。

阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。

②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、N

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強(qiáng)，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。

中毒救治19

③阿托品與長托寧的區(qū)別：

使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。中毒救治20

膽堿酯酶復(fù)能劑：對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)。

21綜合對癥治療：

中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主22▲護(hù)理一。急救與護(hù)理1.基礎(chǔ)生命支持

ASOPP患者入院時即出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，首先給予基本生命支持，維護(hù)呼吸、血壓，才能為下一步治療贏得時間。有機(jī)磷中毒呼吸道分泌物多，應(yīng)用早期徹底清理呼吸道，開放氣道，必要時用口咽通氣道，才能有效改善通氣、換氣，糾正缺氧。2.盡早徹底洗胃

（1）無論患者中毒時間多長均應(yīng)洗胃。過去認(rèn)為口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意義不大。但目前認(rèn)為，有機(jī)磷口服后，一部分殘留在胃黏膜皺襞內(nèi)，毒物經(jīng)腸肝循環(huán)后又重新分泌入胃，毒性會增加，故主張口服中毒一律洗胃。23（2）常見的洗胃液有2％碳酸氫鈉、1∶5000高錳酸鉀液、生理鹽水和清水等。敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，因其遇堿會變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。高錳酸鉀可使1605、樂果氧化后毒性更強(qiáng)。在緊急情況下毒物性質(zhì)難以肯定時，應(yīng)用大量清水或生理鹽水。洗胃液要掌握適宜的溫度，以30℃～35℃為宜，過高過低均可加重患者病情及不適。胃管的長度成人發(fā)際到劍突45--55cm。每次進(jìn)入量為300-500ml，注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味為止，對重癥病人可保留胃管12～24h，必要時再次沖洗。24（3）中毒較輕者取坐位或半臥位，較重者去枕平臥頭偏向一側(cè)、或左側(cè)臥位。（4）洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇灌注，也可灌50%硫酸鎂150～250ml導(dǎo)瀉。也可以使用活性碳中和胃內(nèi)毒素。但腎功能不全或昏迷者不宜采用硫酸鎂，以免加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，再加上搶救時應(yīng)用大量阿托品使胃腸蠕動受抑制，使導(dǎo)瀉液在腸內(nèi)停留時間較長，加重鎂離子的吸收，又導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸中抑制，造成及加重呼吸衰竭。

253.合理應(yīng)用解毒劑

在搶救和洗胃的同時迅速建立兩條穩(wěn)妥的靜脈通道。一般采用一次性靜脈留置針，阿托品能拮抗體內(nèi)過量的乙酰膽堿，是有效的副交感神經(jīng)拮抗劑，能迅速解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時的毒蕈堿樣癥狀，并通過血腦屏障興奮呼吸中樞，對抗有機(jī)磷中毒時引起的中樞抑制。另一條供靜脈滴注解磷定及其他搶救藥物。解磷定是膽堿酯酸的復(fù)活劑，早期應(yīng)用能使磷?；憠A酯酶脫去磷酸基，從而恢復(fù)酶的活性；并可直接與血中有機(jī)磷結(jié)合成無毒性物質(zhì)排出體外，從而解除煙堿樣癥狀。因其半衰期為2h，故需反復(fù)給藥，根據(jù)有機(jī)磷腸肝循環(huán)原理，不斷有新的膽堿酯酶磷酰化，復(fù)能劑一般用1～3天，q6h，每次1g。現(xiàn)我們多采用長托寧，肌肉注射。輕度中毒1mg～2mg，中度中毒2mg～4mg，重度中毒4mg～6mg，同時與解磷定配伍。

26二。觀察與護(hù)理

1.洗胃過程的觀察

（1）嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識，及時清除口鼻分泌物，確保呼吸道通暢。（2）觀察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量過多而引起反流致窒息，觀察出胃液是否為血性液體。如洗出血性液體，即中止洗胃，觀察對癥處理。（3）在洗胃過程中若患者嘔吐物污染衣物、床單或皮膚，應(yīng)及時用大量清水沖洗、清洗，以防止再吸收中毒。

2.對留置胃管的觀察

洗胃結(jié)束、患者相對穩(wěn)定時，留置普通胃管接胃腸減壓引流,要妥善固定放置，以防患者自行拔管引起意外。在引流的過程中注意觀察記錄引流液的顏色、量，以及是否有有機(jī)磷農(nóng)藥的特殊氣味，這對決定是否再次洗胃有重要作用。27

3.阿托品的觀察

阿托品是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑，阿托品的應(yīng)用應(yīng)早期、足量和維持足夠的時間為原則。早期給予阿托品5～10mg，隔5～10min給1次，連續(xù)給藥達(dá)阿托品化后逐步減少藥量和延長用藥間隔時間。阿托品化后變傳統(tǒng)間斷靜注阿托品為持續(xù)微量泵泵點(diǎn)，可使單位時間內(nèi)用藥量穩(wěn)定。藥物作用、給藥速度和消除速度達(dá)到平衡，可使血藥濃度穩(wěn)定。28

判斷阿托品化：（1）瞳孔較前散大并不再縮?。╠=5mm）；（2）顏面潮紅，皮膚干燥，口干，腺體分泌減少。（3）肺部濕啰音顯著減少或消失；（4）意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒，輕度煩躁不安；（5）心率達(dá)120～140次/min，四肢末梢由冷變暖。阿托品化時阿托品劑量已接近正常，在觀察阿托品化的同時要特別注意阿托品中毒的表現(xiàn)，如果高熱達(dá)40℃，無汗,脈搏大于160次/min，煩躁不安，甚至出現(xiàn)狂躁、譫妄、幻覺等精神癥狀，瞳孔明顯散大，對光反射遲鈍或消失，應(yīng)警惕阿托品中毒，及時報告醫(yī)生予以處理。還要詳細(xì)記錄用藥時間和劑量，防止因劑量不足致病情反復(fù)，而影響預(yù)后。29

注意長托寧化與阿托品化的區(qū)別:

由于長托寧主要作用于腺體、平滑肌和中樞神經(jīng)，對心臟的M2受體的親和力小，因而不會對心臟產(chǎn)生明顯的作用，不會像阿托品那樣引起明顯的心率加快。長托寧化的標(biāo)志是口干、出汗消失或皮膚干燥，而阿托品化的標(biāo)志是瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部濕音消失及心率加快。304.膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

解磷定應(yīng)與阿托品同時應(yīng)用，大劑量時有口苦、咽痛、惡心、乏力、視力模糊、復(fù)視、頭痛、頭暈、血壓增高等不良反應(yīng)。劑量過大可使神經(jīng)肌肉接頭失去極化，引起暫時性呼吸抑制反應(yīng)。注意觀察外漏時可刺激組織，解磷定忌與堿性藥物配伍，因其能分解為劇毒的氰化物。三。基礎(chǔ)護(hù)理

1.心理護(hù)理

（1）服毒患者多由于心理因素，經(jīng)濟(jì)因素造成情緒低落而產(chǎn)生輕生念頭，一旦神志清醒，情緒波動對疾病恢復(fù)會產(chǎn)生不良影響。積極主動與其交流，了解服毒原因，耐心勸導(dǎo)，幫助其建立生活的信心和克服困難的勇氣，向患者家屬說明藥物治療同時可能引起的副作用，使其配合。31（2）患者治療期間，病房內(nèi)各種機(jī)器及自身病情危重而使氛圍緊張，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的復(fù)雜恐懼心理，解釋治療的重要性，強(qiáng)調(diào)預(yù)后良好，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過