2025年護理文書書寫考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項不屬于護理文書的范疇（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.護理記錄單2.護理文書書寫應(yīng)遵循的原則不包括（）A.客觀B.準確C.及時D.隨意3.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫（）A.入院時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.以上都是4.住院患者首次護理記錄單的書寫要求是（）A.入院后6小時內(nèi)完成B.入院后8小時內(nèi)完成C.入院后12小時內(nèi)完成D.入院后24小時內(nèi)完成5.護理記錄單中“PIO”格式，“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評價6.手術(shù)患者術(shù)后護理記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成首次記錄。A.30分鐘B.1小時C.2小時D.3小時7.下列關(guān)于護理文書書寫用筆要求正確的是（）A.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單均用藍黑墨水筆書寫B(tài).體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單均用碳素墨水筆書寫C.體溫單用藍黑墨水筆或碳素墨水筆書寫，醫(yī)囑單、護理記錄單均用藍黑墨水筆書寫D.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單均可用圓珠筆書寫8.護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，下列做法錯誤的是（）A.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B.在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行C.執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后，應(yīng)及時補寫醫(yī)囑，補寫時間為搶救或手術(shù)結(jié)束后2小時內(nèi)D.補寫醫(yī)囑時，應(yīng)注明“口頭醫(yī)囑”字樣9.護理文書中關(guān)于患者的診斷應(yīng)填寫（）A.醫(yī)生開具的疾病診斷全稱B.縮寫診斷C.待查診斷D.以上都可以10.護理記錄單中記錄患者出入量時，入量不包括（）A.飲水量B.食物中的含水量C.輸血量D.嘔吐物量11.下列關(guān)于護理文書保存期限的說法，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.體溫單、醫(yī)囑單保存時間為5年D.護理記錄單保存時間為10年12.護理文書中記錄患者的生命體征時，一般要求（）A.體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時記錄一次B.體溫、脈搏、呼吸每4小時記錄一次，血壓根據(jù)病情需要記錄C.體溫、脈搏每4小時記錄一次，呼吸、血壓根據(jù)病情需要記錄D.體溫、脈搏、呼吸、血壓均根據(jù)病情需要記錄13.患者出院后，護理文書應(yīng)（）A.隨病歷一并歸檔B.單獨存放，定期銷毀C.交患者自行保管D.由科室保存14.護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，正確的處理方法是（）A.用涂改液涂去錯字，再書寫正確內(nèi)容B.用刀片刮去錯字，再書寫正確內(nèi)容C.在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.直接在錯字上書寫正確內(nèi)容15.下列關(guān)于護理文書中患者過敏史的記錄，正確的是（）A.只記錄明確的藥物過敏史B.記錄所有已知的藥物、食物及其他過敏史C.只記錄近期發(fā)生的過敏史D.不需要記錄過敏史二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.護理文書的作用包括（）A.反映護理工作的連續(xù)性和完整性B.為醫(yī)療、護理、教學、科研提供重要資料C.是評價護理質(zhì)量的重要依據(jù)D.是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)2.護理記錄單的書寫內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.護理措施及執(zhí)行情況C.患者的心理狀態(tài)D.患者的飲食、睡眠情況3.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓4.醫(yī)囑單的內(nèi)容包括（）A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.停止醫(yī)囑D.備用醫(yī)囑5.護理文書書寫中，關(guān)于時間的記錄要求正確的是（）A.采用24小時制記錄B.記錄到分鐘C.日期和時間之間用“/”隔開D.首次護理記錄單記錄時間為入院時間6.下列屬于護理文書書寫基本要求的有（）A.文字工整、字跡清晰B.表述準確、語句通順C.客觀真實、及時完整D.簽全名并注明職稱7.護理記錄單中，對患者病情觀察的內(nèi)容包括（）A.生命體征B.意識狀態(tài)C.癥狀和體征D.各種導管情況8.護理文書中關(guān)于患者用藥記錄的內(nèi)容包括（）A.藥物名稱B.用藥劑量C.用藥時間D.用藥途徑9.護理文書的質(zhì)量控制要點包括（）A.書寫規(guī)范B.內(nèi)容真實準確C.記錄及時完整D.與醫(yī)療文書相符10.護理文書書寫時，應(yīng)注意的事項有（）A.避免使用模糊不清的詞語B.避免使用醫(yī)學術(shù)語C.避免主觀臆斷D.避免重復記錄三、判斷題（每題1分，共10分）1.護理文書書寫可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等。（）2.護士可以根據(jù)自己的判斷修改醫(yī)生下達的醫(yī)囑。（）3.護理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的病情變化隨時記錄。（）4.體溫單上的大便次數(shù)記錄，未解大便記“0”。（）5.患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在護理記錄單上注明轉(zhuǎn)出時間、去向及病情交接情況。（）6.護理文書中記錄患者的出入量時，出量包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流液量等。（）7.護士在書寫護理文書時，可以使用方言。（）8.醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達，護士不得擅自更改。（）9.護理文書保存期限屆滿后，可自行銷毀。（）10.護理記錄單中記錄患者的病情變化時，應(yīng)客觀描述，避免使用“好轉(zhuǎn)”“惡化”等主觀評價性詞語。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護理文書書寫的基本要求。2.請說明護理記錄單中“PIO”格式的具體含義及應(yīng)用。五、案例分析題（10分）患者，男，65歲，因“冠心病、心絞痛”入院。入院時體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。護士在護理過程中發(fā)現(xiàn)患者于10:00突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，疼痛程度為中度，伴胸悶、氣短。立即通知醫(yī)生，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑：“硝酸甘油0.5mg舌下含服”。護士執(zhí)行醫(yī)囑后，患者癥狀緩解。請根據(jù)上述案例，完成以下護理記錄：（1）首次護理記錄單（入院后24小時內(nèi)）（2）病情變化及處理記錄答案一、單項選擇題1.C。手術(shù)同意書屬于醫(yī)療文書范疇，不屬于護理文書。2.D。護理文書書寫應(yīng)遵循客觀、準確、及時、完整等原則，而不是隨意。3.D。體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時間。4.D。住院患者首次護理記錄單應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成。5.A。“PIO”格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。6.B。手術(shù)患者術(shù)后護理記錄應(yīng)在術(shù)后1小時內(nèi)完成首次記錄。7.C。體溫單用藍黑墨水筆或碳素墨水筆書寫，醫(yī)囑單、護理記錄單均用藍黑墨水筆書寫。8.C。執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后，應(yīng)及時補寫醫(yī)囑，補寫時間為搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)。9.A。護理文書中關(guān)于患者的診斷應(yīng)填寫醫(yī)生開具的疾病診斷全稱。10.D。嘔吐物量屬于出量，入量包括飲水量、食物中的含水量、輸血量等。11.B。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等均隨病歷一并保存，保存期限同住院病歷。12.B。護理文書中記錄患者的生命體征時，體溫、脈搏、呼吸每4小時記錄一次，血壓根據(jù)病情需要記錄。13.A?；颊叱鲈汉?，護理文書應(yīng)隨病歷一并歸檔。14.C。護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。15.B。護理文書中應(yīng)記錄所有已知的藥物、食物及其他過敏史。二、多項選擇題1.ABCD。護理文書能反映護理工作的連續(xù)性和完整性，為醫(yī)療、護理、教學、科研提供重要資料，是評價護理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。2.ABCD。護理記錄單的書寫內(nèi)容包括患者的病情變化、護理措施及執(zhí)行情況、患者的心理狀態(tài)、飲食、睡眠情況等。3.ABC。體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸等，血壓一般不在體溫單上繪制。4.ABCD。醫(yī)囑單的內(nèi)容包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、停止醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等。5.ABD。護理文書書寫中采用24小時制記錄，記錄到分鐘，日期和時間之間用“-”隔開，首次護理記錄單記錄時間為入院時間。6.ABCD。護理文書書寫基本要求包括文字工整、字跡清晰，表述準確、語句通順，客觀真實、及時完整，簽全名并注明職稱等。7.ABCD。護理記錄單中對患者病情觀察的內(nèi)容包括生命體征、意識狀態(tài)、癥狀和體征、各種導管情況等。8.ABCD。護理文書中關(guān)于患者用藥記錄的內(nèi)容包括藥物名稱、用藥劑量、用藥時間、用藥途徑等。9.ABCD。護理文書的質(zhì)量控制要點包括書寫規(guī)范、內(nèi)容真實準確、記錄及時完整、與醫(yī)療文書相符等。10.ACD。護理文書書寫時應(yīng)避免使用模糊不清的詞語、主觀臆斷、重復記錄，應(yīng)使用醫(yī)學術(shù)語準確表達。三、判斷題1.×。護理文書書寫應(yīng)使用中文，確需使用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等時，應(yīng)在首次出現(xiàn)時注明中文含義。2.×。護士不得擅自修改醫(yī)生下達的醫(yī)囑，如有疑問應(yīng)及時與醫(yī)生溝通。3.√。護理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的病情變化隨時記錄。4.√。體溫單上的大便次數(shù)記錄，未解大便記“0”。5.√。患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在護理記錄單上注明轉(zhuǎn)出時間、去向及病情交接情況。6.√。護理文書中記錄患者的出入量時，出量包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流液量等。7.×。護士在書寫護理文書時應(yīng)使用規(guī)范的中文，不得使用方言。8.√。醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達，護士不得擅自更改。9.×。護理文書保存期限屆滿后，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行處理，不得自行銷毀。10.√。護理記錄單中記錄患者的病情變化時，應(yīng)客觀描述，避免使用“好轉(zhuǎn)”“惡化”等主觀評價性詞語。四、簡答題1.護理文書書寫的基本要求如下：-客觀：應(yīng)客觀地反映患者的真實情況，包括病情、護理措施及效果等，避免主觀臆斷和偏見。-準確：使用準確的醫(yī)學術(shù)語和數(shù)據(jù)，避免模糊不清的表述。記錄的時間、內(nèi)容、數(shù)據(jù)等都要準確無誤。-及時：及時記錄患者的病情變化、護理措施及執(zhí)行時間等，不得拖延或提前記錄。搶救患者時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。-完整：護理文書應(yīng)包括患者從入院到出院全過程的護理信息，各項內(nèi)容應(yīng)完整無缺，不得遺漏。-規(guī)范：文字工整、字跡清晰，表述準確、語句通順。使用中文書寫，確需使用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等時，應(yīng)在首次出現(xiàn)時注明中文含義。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.“PIO”格式的具體含義及應(yīng)用如下：-含義：-“P”（Problem）代表問題，是指患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。護理人員通過評估患者的情況，找出需要解決的問題，并以簡潔明了的方式記錄下來。-“I”（Intervention）代表措施，是針對護理問題所采取的護理措施。包括執(zhí)行醫(yī)囑的護理活動、病情觀察、健康教育、心理護理等。-“O”（Outcome）代表結(jié)果，是指采取護理措施后患者的反應(yīng)和效果。通過觀察和評估患者的癥狀、體征、心理狀態(tài)等方面的變化，判斷護理措施是否有效。-應(yīng)用：在護理記錄單中按照“PIO”格式進行記錄，可以使護理記錄更加條理清晰、重點突出。首先明確患者的問題，然后詳細記錄針對該問題所采取的護理措施，最后記錄實施措施后的結(jié)果。這樣的記錄方式有助于護理人員系統(tǒng)地思考和解決患者的健康問題，也便于醫(yī)護人員之間的溝通和信息共享，同時為護理質(zhì)量的評價和護理科研提供了有價值的資料。五、案例分析題（1）首次護理記錄單（入院后24小時內(nèi)）[日期][時間]患者，男，65歲，因“冠心病、心絞痛”入院。入院時神志清楚，精神尚可，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。患者自述有冠心病病史多年，近期心絞痛發(fā)作頻繁。遵醫(yī)囑給予一級護理，低鹽低脂飲食，持