2025年住院醫(yī)師病歷評比大賽-病案基礎考核試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.首次病程記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時2.主訴的規(guī)范書寫要求是：A.直接使用病名（如“2型糖尿病3年”）B.癥狀/體征+持續(xù)時間（如“反復咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”）C.記錄多個不相關癥狀（如“頭痛2天，腰痛1周”）D.時間精確到分鐘（如“突發(fā)胸痛15分鐘”）3.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需重點記錄的內容不包括：A.外院實驗室檢查結果（如“外院胸部CT示雙肺滲出影”）B.已使用藥物的名稱、劑量及給藥途徑（如“口服阿莫西林0.5gtid”）C.治療后的癥狀變化（如“服藥后咳嗽減輕，但仍有發(fā)熱”）D.患者對治療的經(jīng)濟負擔（如“因費用問題未繼續(xù)輸液”）4.下列哪項不符合體格檢查記錄的規(guī)范？A.記錄陽性體征（如“右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+）”）B.記錄關鍵陰性體征（如“雙肺未聞及干濕啰音”）C.主觀描述癥狀（如“患者自覺腹部很痛”）D.客觀記錄體征位置（如“肝肋下2cm，質軟，無壓痛”）5.關于輔助檢查記錄，正確的做法是：A.僅記錄本院檢查結果，外院檢查無需提及B.記錄時標注參考范圍（如“空腹血糖7.8mmol/L（3.9-6.1）”）C.對異常結果不做標注（如“白細胞15×10?/L”）D.簡寫檢查項目（如“血Rt示W(wǎng)BC高”）6.下列哪項符合“現(xiàn)病史”的核心要素？A.患者家族中糖尿病病史B.癥狀的起始時間、誘因及演變過程C.患者的職業(yè)及經(jīng)濟狀況D.既往手術史（如“10年前行闌尾切除術”）7.病程記錄中“病情變化”的記錄要求是：A.僅記錄陽性變化（如“體溫升高至39℃”）B.需對比前一日情況（如“今日咳血量由50ml減少至20ml”）C.省略陰性變化（如“患者未再出現(xiàn)胸痛”）D.使用模糊表述（如“病情有所好轉”）8.入院記錄中“既往史”的書寫范圍不包括：A.高血壓病史5年，規(guī)律服藥B.20歲時患“肺結核”，已治愈C.青霉素過敏史（皮疹）D.配偶健康狀況（如“妻子體健”）9.關于“初步診斷”的書寫要求，錯誤的是：A.按重要性排序（主病在前，并發(fā)病在后）B.使用規(guī)范疾病名稱（如“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”）C.對不明確的診斷寫“待查”（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”）D.僅列出肯定診斷，排除可能性小的診斷10.下列哪項符合“鑒別診斷”的書寫邏輯？A.僅列出教科書上的所有可能疾病B.針對主訴和陽性體征，分析不支持點（如“患者無胸痛、心電圖正常，不支持心絞痛”）C.忽略陰性檢查結果（如“未查心肌酶，故不排除心?！保〥.僅寫“需與肺炎鑒別”，無具體分析二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史采集的核心要素及臨床意義。2.體格檢查中“肺部叩診”的操作步驟及異常叩診音的臨床意義。3.如何規(guī)范記錄“輔助檢查結果”以體現(xiàn)病歷的科學性和邏輯性？三、病案分析題（每題25分，共50分）病案一：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者男性，65歲，因“反復咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。-現(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約20ml/日，冬季及受涼后加重，每年持續(xù)約3個月，未系統(tǒng)治療。3天前受涼后咳嗽加劇，咳黃膿痰，量增至50ml/日，伴活動后氣促（爬2層樓即需休息），無胸痛、咯血，夜間可平臥。-既往史：吸煙30年，20支/日；否認高血壓、糖尿病史。-查體：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；桶狀胸，雙側語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音；心界不大，心率92次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。-輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%；胸片：雙肺透亮度增高，肺紋理增多、紊亂，未見明確滲出影；動脈血氣（未吸氧）：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg。問題：（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？請簡述鑒別要點。（3）提出該患者的治療原則。病案二：急性闌尾炎患者女性，28歲，因“轉移性右下腹痛6小時”入院。-現(xiàn)病史：6小時前無誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，伴惡心，未嘔吐；2小時前疼痛轉移并固定于右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，無放射，無發(fā)熱、腹瀉。-既往史：體健，月經(jīng)規(guī)律（末次月經(jīng)10天前）。-查體：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），局部肌緊張（+）；結腸充氣試驗（+），閉孔內肌試驗（-）；腸鳴音4次/分。-輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，N90%；尿常規(guī)：未見紅細胞、白細胞；婦科B超：子宮及雙側附件未見異常。問題：（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？請簡述鑒別要點。（3）提出該患者的治療原則。參考答案一、單項選擇題1.B2.B3.D4.C5.B6.B7.B8.D9.D10.B二、簡答題1.現(xiàn)病史采集的核心要素及臨床意義：核心要素包括：①起病情況（時間、誘因，如“受涼后起病”）；②主要癥狀特點（部位、性質、持續(xù)時間、程度，如“右下腹痛，持續(xù)性鈍痛”）；③病情發(fā)展與演變（加重/緩解因素，如“活動后氣促加重，休息后緩解”）；④伴隨癥狀（如“咳嗽伴咳痰，無胸痛”）；⑤診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及效果，如“外院曾用頭孢類抗生素，癥狀無緩解”）；⑥一般情況（飲食、睡眠、二便，如“近3日食欲減退”）。臨床意義：通過系統(tǒng)采集現(xiàn)病史，可明確癥狀的因果關系、疾病進展規(guī)律，為診斷提供邏輯線索（如“轉移性右下腹痛”指向急性闌尾炎），并指導后續(xù)治療（如“抗生素治療無效”提示可能為耐藥菌感染）。2.肺部叩診的操作步驟及異常叩診音意義：操作步驟：①患者取坐位或仰臥位，暴露胸部；②檢查者用中指指端作為叩診板，另一手中指以腕關節(jié)為軸叩擊板指，力度均勻；③順序：前胸從鎖骨上窩開始，向下至肋緣；側胸從腋窩開始，向下至肋緣；背部從肩胛上區(qū)開始，向下至肩胛下區(qū)。異常叩診音意義：①濁音/實音：見于肺實變（如肺炎）、胸腔積液（濁音界隨體位變化）；②過清音：見于肺氣腫（肺組織含氣量增多）；③鼓音：見于氣胸（叩診區(qū)呈鼓音，呼吸音消失）；④空甕音：見于巨大空洞（如肺結核空洞）。3.輔助檢查記錄的規(guī)范要求：①記錄檢查時間、項目及結果，標注參考范圍（如“2023-10-05血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（4-10），N85%（40-75）”）；②外院檢查需注明機構名稱（如“外院2023-10-03胸部CT（XX醫(yī)院）：雙肺滲出影”）；③異常結果需標注（如“空腹血糖7.8mmol/L↑”）；④關鍵檢查（如病理、心電圖）需描述特征（如“心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1mV”）；⑤避免簡寫（如“血Rt”應寫“血常規(guī)”）。三、病案分析題病案一：慢性阻塞性肺疾病急性加重（1）初步診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥）。診斷依據(jù)：①病史：老年男性，長期吸煙史（30年×20支/日）；慢性咳嗽、咳痰10年，每年持續(xù)>3個月（符合COPD診斷的時間標準）；近期受涼后癥狀加重（痰量增多、變黃，氣促）。②體征：桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音（提示肺氣腫）；雙肺濕啰音（提示感染）。③輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高（細菌感染證據(jù)）；胸片示雙肺透亮度增高（肺氣腫）、肺紋理紊亂；動脈血氣示PaO?68mmHg（<80mmHg），PaCO?45mmHg（正常高限），符合Ⅱ型呼吸衰竭（需結合病史排除其他原因）。（2）鑒別診斷及要點：①支氣管哮喘：多有反復發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，發(fā)作時雙肺廣泛哮鳴音，緩解期癥狀消失；肺功能示可逆性氣流受限（支氣管舒張試驗陽性），而COPD為不完全可逆。②支氣管擴張：以反復咳大量膿痰、咯血為特征，高分辨CT可見支氣管擴張、“軌道征”；無長期吸煙史，肺功能以阻塞性為主但無明顯肺氣腫表現(xiàn)。③充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病史，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，雙肺底濕啰音，心界擴大，BNP升高；胸片示肺淤血、心影增大，與COPD的肺氣腫改變不同。（3）治療原則：①一般治療：臥床休息，持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min，目標SpO?88-92%），監(jiān)測生命體征及血氣。②抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結果選擇抗生素（經(jīng)驗性可選用β-內酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星））。③平喘：短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入；重癥可靜脈使用氨茶堿（注意監(jiān)測血藥濃度）。④糖皮質激素：口服潑尼松30-40mg/日（療程5-7天）或靜脈甲潑尼龍40mg/日（療程3-5天）。⑤祛痰：氨溴索（30mgtid）或N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）。⑥病情監(jiān)測：若經(jīng)上述治療仍有嚴重呼吸困難、PaCO?進行性升高，需考慮無創(chuàng)機械通氣（如BiPAP）。病案二：急性闌尾炎（1）初步診斷：急性闌尾炎（可能為化膿性）。診斷依據(jù)：①病史：青年女性，轉移性右下腹痛（上腹痛→右下腹），符合急性闌尾炎典型表現(xiàn)；病程6小時，無發(fā)熱（早期可能未出現(xiàn)）。②體征：麥氏點固定壓痛、反跳痛及肌緊張（腹膜刺激征，提示炎癥波及壁層腹膜）；結腸充氣試驗（+）（間接提示闌尾炎癥）。③輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例顯著升高（細菌感染證據(jù)）；尿常規(guī)無異常（排除泌尿系結石）；婦科B超陰性（排除婦科急腹癥）。（2）鑒別診斷及要點：①急性胃腸炎：多有不潔飲食史，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐，無固定壓痛點，腸鳴音活躍；大便常規(guī)可見白細胞。②右側輸尿管結石：突發(fā)右下腹絞痛，向會陰部放射，伴血尿；尿常規(guī)可見紅細胞；泌尿系B超或CT可見結石影。③異位妊娠破裂：有停經(jīng)史（多>35天），腹痛突發(fā)劇烈，伴肛門墜脹感、陰道流血；血β-HCG升高；婦科B超可見附件區(qū)包塊、盆腔積液。④卵巢囊腫蒂扭轉：突發(fā)一側下腹痛，伴惡心、嘔吐；婦科檢查可觸及包塊，B超示卵巢囊腫