2025年血液凈化的抗凝治療相關(guān)試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.普通肝素（UFH）發(fā)揮抗凝作用的主要機(jī)制是：A.直接抑制凝血酶（Ⅱa因子）B.激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），增強(qiáng)其對Ⅱa和Xa因子的抑制C.抑制血小板聚集D.促進(jìn)纖維蛋白溶解2.低分子肝素（LMWH）與普通肝素相比，其抗凝特點不包括：A.抗Xa因子活性強(qiáng)于抗Ⅱa因子B.半衰期更長（約3-6小時）C.需常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）D.與血小板因子4（PF4）結(jié)合力弱，HIT風(fēng)險更低3.血液凈化中，評價普通肝素抗凝效果的首選監(jiān)測指標(biāo)是：A.APTT（目標(biāo)值為基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍）B.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.抗Xa因子活性（目標(biāo)值0.3-0.7IU/mL）D.血小板計數(shù)（PLT）4.對于合并嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughC級）的血液凈化患者，優(yōu)先選擇的抗凝劑是：A.普通肝素（UFH）B.低分子肝素（LMWH）C.枸櫞酸局部抗凝（RCA）D.阿加曲班5.血液凈化中發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）時，首選的替代抗凝劑是：A.磺達(dá)肝癸鈉（僅抑制Xa因子）B.阿加曲班（直接凝血酶抑制劑）C.華法林（維生素K拮抗劑）D.重組Ⅶa因子（促凝劑）6.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）中應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝時，中心靜脈血鈣離子（iCa2?）的目標(biāo)范圍是：A.0.25-0.4mmol/L（體外循環(huán)管路）B.1.0-1.3mmol/L（體內(nèi)）C.0.8-1.0mmol/L（體外循環(huán)管路）D.1.8-2.2mmol/L（體內(nèi)）7.無抗凝劑血液凈化的適用場景不包括：A.血小板計數(shù)＜50×10?/LB.近期顱內(nèi)出血（2周內(nèi)）C.嚴(yán)重活動性消化道出血D.凝血功能正常的慢性腎衰患者8.血液凈化中，低分子肝素的主要代謝途徑是：A.肝臟代謝（細(xì)胞色素P450酶）B.腎臟排泄（經(jīng)腎小球濾過）C.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬D.腸道菌群分解9.枸櫞酸局部抗凝（RCA）的主要并發(fā)癥不包括：A.代謝性堿中毒B.高鈣血癥C.低鈣血癥（體內(nèi)）D.枸櫞酸蓄積（肝功能不全時）10.血液透析（HD）中，普通肝素的首劑負(fù)荷量通常為：A.5-10U/kgB.20-30U/kgC.50-70U/kgD.100-150U/kg二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.血液凈化抗凝方案選擇需考慮的因素包括：A.患者出血風(fēng)險（如近期手術(shù)、消化道出血史）B.腎功能（影響抗凝劑清除）C.血液凈化模式（HDvsCRRT）D.合并癥（如肝功能不全、HIT病史）2.關(guān)于枸櫞酸局部抗凝（RCA）的操作要點，正確的是：A.枸櫞酸需從濾器前動脈端輸注B.鈣劑需從濾器后靜脈端輸注（避免體外循環(huán)凝血）C.需監(jiān)測動脈端iCa2?（目標(biāo)0.25-0.4mmol/L）和靜脈端iCa2?（目標(biāo)1.0-1.3mmol/L）D.嚴(yán)重肝功能不全患者需減少枸櫞酸劑量（避免蓄積）3.血液凈化中出血并發(fā)癥的處理措施包括：A.立即停止抗凝劑輸注B.評估出血部位（如消化道、顱內(nèi)）C.普通肝素過量時使用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U肝素）D.枸櫞酸過量時補充鈣劑（如葡萄糖酸鈣）4.低分子肝素（LMWH）在血液凈化中的優(yōu)勢包括：A.無需常規(guī)監(jiān)測APTTB.皮下注射生物利用度高（約90%）C.抗Xa/抗Ⅱa活性比高（約2-4:1）D.對血小板功能影響小5.血液凈化中無抗凝劑方案的實施要點包括：A.提高血流速度（250-300mL/min）B.每30-60分鐘用生理鹽水100-200mL沖洗管路C.選擇生物相容性好的透析器（如聚砜膜）D.監(jiān)測管路凝血分級（如0級無凝血，4級嚴(yán)重凝血）三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述普通肝素（UFH）與低分子肝素（LMWH）在血液凈化抗凝中的差異（至少5點）。2.列舉連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）中選擇枸櫞酸局部抗凝（RCA）的適應(yīng)證（至少5項）。3.血液凈化中懷疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）時，需進(jìn)行哪些檢查？處理原則是什么？四、案例分析題（共35分）患者資料：男性，68歲，因“急性重癥胰腺炎（SAP）伴急性腎損傷（AKI）”收入ICU，需行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療。既往史：2型糖尿病10年，2周前因“上消化道出血”行內(nèi)鏡下止血術(shù)（已愈），無HIT病史。入院實驗室檢查：PLT65×10?/L（正常100-300×10?/L），APTT32秒（正常25-35秒），INR1.1（正常0.8-1.2），肝功能：ALT45U/L（正常0-40），AST50U/L（正常0-40），總膽紅素20μmol/L（正常3.4-17.1）。問題：1.該患者CVVH的抗凝方案應(yīng)如何選擇？請說明依據(jù)。（10分）2.若選擇枸櫞酸局部抗凝（RCA），需監(jiān)測哪些指標(biāo)？如何調(diào)整參數(shù)？（15分）3.治療過程中，患者出現(xiàn)穿刺點滲血，同時CVVH管路動脈端可見少量凝血塊（凝血分級2級），應(yīng)如何處理？（10分）答案一、單項選擇題1.B（普通肝素通過激活A(yù)T-Ⅲ，增強(qiáng)其對Ⅱa和Xa因子的抑制，其中對Ⅱa因子的抑制是其抗凝的關(guān)鍵。）2.C（低分子肝素抗Xa活性強(qiáng)，半衰期長，無需常規(guī)監(jiān)測APTT，監(jiān)測抗Xa活性更準(zhǔn)確。）3.A（普通肝素主要影響內(nèi)源性凝血途徑，APTT是監(jiān)測其抗凝效果的經(jīng)典指標(biāo)，目標(biāo)值為基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍。）4.C（肝功能不全時，UFH和LMWH的代謝可能受影響，而RCA通過局部螯合鈣發(fā)揮作用，全身出血風(fēng)險低，更適合。）5.B（HIT時需立即停用肝素類藥物，阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，無需依賴AT-Ⅲ，是首選替代藥物。）6.B（CRRT中RCA需維持體外循環(huán)動脈端iCa2?0.25-0.4mmol/L以抗凝，體內(nèi)靜脈端iCa2?需維持1.0-1.3mmol/L以避免低鈣血癥。）7.D（無抗凝劑僅用于高出血風(fēng)險患者，凝血功能正常者無需使用無抗凝方案，否則易發(fā)生管路凝血。）8.B（LMWH主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時需調(diào)整劑量，避免蓄積。）9.B（RCA通過枸櫞酸螯合鈣抗凝，可能導(dǎo)致體內(nèi)低鈣血癥；若肝功能不全，枸櫞酸代謝障礙可導(dǎo)致代謝性堿中毒；高鈣血癥不是RCA的并發(fā)癥。）10.C（HD中UFH首劑通常為50-70U/kg，維持劑量5-15U/(kg·h)，具體需根據(jù)APTT調(diào)整。）二、多項選擇題1.ABCD（抗凝方案需綜合評估患者出血風(fēng)險、腎功能（影響藥物清除）、血液凈化模式（CRRT需持續(xù)抗凝）及合并癥（如HIT需換用其他抗凝劑）。）2.ABCD（RCA操作中，枸櫞酸從動脈端輸注以螯合體外循環(huán)的鈣，鈣劑從靜脈端輸注以補充體內(nèi)鈣；需監(jiān)測動靜脈端iCa2?；肝功能不全時枸櫞酸代謝障礙，需減少劑量。）3.ABCD（出血時需立即?？鼓鞔_出血部位；UFH過量用魚精蛋白中和（1mg中和100U）；枸櫞酸過量導(dǎo)致低鈣時需補鈣。）4.ABCD（LMWH生物利用度高，抗Xa活性為主，對血小板影響小，無需常規(guī)監(jiān)測APTT，是其優(yōu)勢。）5.ABCD（無抗凝劑方案需提高血流速度、定期沖管、選擇生物相容性好的透析器，并監(jiān)測管路凝血情況。）三、簡答題1.普通肝素（UFH）與低分子肝素（LMWH）的差異：-分子量：UFH（5000-30000Da）＞LMWH（2000-10000Da）。-抗凝靶點：UFH同時抑制Ⅱa和Xa因子（抗Ⅱa/抗Xa≈1:1）；LMWH主要抑制Xa因子（抗Ⅱa/抗Xa≈1:2-4）。-監(jiān)測指標(biāo)：UFH需監(jiān)測APTT；LMWH需監(jiān)測抗Xa活性（或無需常規(guī)監(jiān)測）。-半衰期：UFH約0.5-2小時；LMWH約3-6小時（更長）。-HIT風(fēng)險：UFH更高（與PF4結(jié)合力強(qiáng)）；LMWH更低（結(jié)合力弱）。-代謝途徑：UFH部分經(jīng)肝臟代謝；LMWH主要經(jīng)腎臟排泄（腎功能不全需調(diào)整劑量）。2.CRRT中RCA的適應(yīng)證：-高出血風(fēng)險患者（如近期顱內(nèi)出血、活動性消化道出血）。-血小板減少（PLT＜50×10?/L）或血小板功能障礙。-肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）或?qū)Ω嗡剡^敏。-需避免全身抗凝的患者（如術(shù)后早期）。-合并嚴(yán)重凝血功能障礙（如DIC早期，無活動性出血）。3.HIT的檢查與處理原則：-檢查：①血小板計數(shù)（PLT較基線下降＞50%或＜100×10?/L）；②血清學(xué)檢測（如PF4-肝素抗體ELISA）；③功能試驗（如5-羥色胺釋放試驗，金標(biāo)準(zhǔn)）。-處理原則：①立即停用所有肝素類藥物（包括UFH、LMWH、肝素沖洗液）；②啟動非肝素類抗凝劑（如阿加曲班、達(dá)那肝素）；③避免輸注血小板（可能加重血栓）；④監(jiān)測血栓并發(fā)癥（如超聲篩查深靜脈血栓）；⑤若發(fā)生血栓，需長期抗凝（至少3個月）。四、案例分析題1.抗凝方案選擇及依據(jù)：患者需選擇枸櫞酸局部抗凝（RCA），依據(jù)如下：-出血風(fēng)險：2周前有上消化道出血史（高出血風(fēng)險），PLT65×10?/L（輕度減少），需避免全身抗凝。-血液凈化模式：CRRT需持續(xù)抗凝，RCA通過局部螯合鈣發(fā)揮作用，全身出血風(fēng)險低。-肝功能：ALT/AST輕度升高（未達(dá)嚴(yán)重肝功能不全），枸櫞酸代謝能力尚可（枸櫞酸主要經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫鹽）。-無HIT病史，無需直接選擇阿加曲班（成本高，需監(jiān)測ACT）。2.RCA的監(jiān)測指標(biāo)與參數(shù)調(diào)整：-監(jiān)測指標(biāo)：①血氣分析：關(guān)注pH（避免代謝性堿中毒，目標(biāo)7.35-7.45）、HCO??（目標(biāo)22-26mmol/L）。②離子鈣（iCa2?）：動脈端（濾器前）目標(biāo)0.25-0.4mmol/L（確保體外抗凝）；靜脈端（體內(nèi)）目標(biāo)1.0-1.3mmol/L（避免低鈣血癥）。③肝功能（總膽紅素、ALT/AST）：警惕枸櫞酸蓄積（嚴(yán)重肝功能不全時易發(fā)生）。④管路凝血情況（如凝血分級0-4級）。-參數(shù)調(diào)整：①若動脈端iCa2?＞0.4mmol/L（抗凝不足，管路易凝血）：增加枸櫞酸輸注速度（通常初始速度為血流速的2.5%-4%，如血流速150mL/min，枸櫞酸速度4-6mL/min）。②若靜脈端iCa2?＜1.0mmol/L（低鈣血癥風(fēng)險）：增加鈣劑輸注速度（通常鈣劑（10%葡萄糖酸鈣）輸注速度為枸櫞酸速度的1/3-1/2）。③若pH＞7.45（代謝性堿中毒）：減少枸櫞酸劑量或增加置換液中醋酸鹽/乳酸鹽比例（中和過多的碳酸氫鹽）。3.穿刺點滲血合并管路凝血的處理：-立即措施：①暫停枸櫞酸輸注（避免進(jìn)一步抗凝），維持鈣劑輸注（防止低鈣血癥）。②評估滲血程度（如壓迫止血，檢查穿刺點是否移位）。-管路處理：①用生理鹽水100-200mL沖洗動脈端管路（清除小凝血塊）。②若凝血分級升級至3級（管路可見條索