2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題(三基)附有答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，搶救危重患者時因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的核心內(nèi)容是：A.患者一般信息B.初步診斷及診斷依據(jù)C.既往史D.輔助檢查結(jié)果4.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需由誰審核簽名？A.科主任B.護(hù)士長C.術(shù)者D.上級醫(yī)師5.關(guān)于病歷書寫中的簽名要求，以下哪項錯誤？A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其勝任本專業(yè)工作后，方可書寫病歷C.電子病歷中，經(jīng)實名認(rèn)證的電子簽名與手寫簽名具有同等效力D.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷后，僅需在修改處簽名，無需注明修改時間6.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括：A.外院診斷名稱B.外院治療措施（如藥物名稱、劑量）C.外院檢查結(jié)果（如CT報告）D.患者對治療的主觀感受7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.1周B.2周C.3天D.24小時8.關(guān)于知情同意書的簽署，以下哪項正確？A.患者為無民事行為能力人時，可由其18歲以上的近親屬簽署B(yǎng).患者意識清楚但無法書寫時，可由醫(yī)師代簽，無需其他見證C.實施特殊檢查前，僅需向患者口頭說明，無需簽署書面同意書D.緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可在無患者或家屬簽字的情況下實施手術(shù)9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，其目的是：A.防止病歷被篡改B.提高書寫效率C.方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計D.優(yōu)化界面設(shè)計10.病程記錄中“階段小結(jié)”應(yīng)在患者住院多長時間書寫一次？A.3天B.7天C.10天D.14天二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于主觀資料（S）的是：A.患者主訴“胸痛3小時”B.體溫38.5℃C.家屬代訴“既往有高血壓病史5年”D.心電圖顯示ST段抬高2.住院病歷中必須由患者本人簽署知情同意書的情形包括：A.胃鏡檢查B.輸血治療C.全麻手術(shù)D.病情危重時的搶救措施3.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的是：A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨B.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時，需注明修改日期并簽名C.電子病歷修改時，應(yīng)保留原內(nèi)容并顯示修改痕跡D.已完成錄入打印的病歷不得修改4.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.患者社會關(guān)系5.門（急）診病歷的內(nèi)容包括：A.主訴B.現(xiàn)病史C.初步診斷D.醫(yī)師簽名三、判斷題（每題2分，共10分）1.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，內(nèi)容包括搶救時間、措施、用藥、患者反應(yīng)及效果等。（）2.手術(shù)同意書中僅需注明手術(shù)名稱、風(fēng)險，無需提及替代治療方案。（）3.新生兒病歷應(yīng)記錄其出生時的哭聲、Apgar評分、呼吸、心率、肌張力等情況。（）4.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，其效力等同于手寫簽名。（）5.患者要求復(fù)印病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可拒絕提供體溫單、醫(yī)囑單等客觀資料。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求。2.首次病程記錄的核心要素有哪些？需重點體現(xiàn)哪些邏輯關(guān)系？3.試述知情同意書的法律意義及書寫要點。4.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別是什么？五、案例分析題（共23分）患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶2年，加重伴胸痛1小時”于2023年10月15日10:00收入心內(nèi)科。實習(xí)醫(yī)師李某于10:30完成入院記錄，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史（未記錄外院就診時的具體用藥及檢查結(jié)果）、既往史（僅寫“高血壓史”，未注明血壓控制情況）、個人史（缺失吸煙飲酒史）、體格檢查（未記錄雙側(cè)足背動脈搏動）、輔助檢查（僅粘貼當(dāng)日心電圖，未提及外院3個月前的冠脈CT結(jié)果）。首次病程記錄由李某書寫，內(nèi)容包含病例特點、初步診斷（冠心病？不穩(wěn)定型心絞痛）、診療計劃（未說明下一步需完善的檢查項目），但無鑒別診斷內(nèi)容，上級醫(yī)師王某于12:00審閱后未簽名。10月16日8:00，患者突發(fā)意識喪失，考慮心源性猝死，經(jīng)搶救無效死亡。死亡記錄由李某于10月17日15:00完成，未記錄死亡討論情況。請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，指出該病歷存在的5項以上主要問題，并說明正確做法。答案及解析一、單項選擇題1.C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。2.C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.B解析：首次病程記錄的核心是“擬診討論（鑒別診斷）”和“診療計劃”，需圍繞初步診斷展開依據(jù)分析。4.C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名確認(rèn)。5.D解析：上級醫(yī)師修改病歷時，應(yīng)注明修改日期并簽名，修改字?jǐn)?shù)較多時可另頁書寫，但需標(biāo)注修改標(biāo)記。6.D解析：“診治經(jīng)過”需客觀記錄外院診療措施及結(jié)果，患者主觀感受屬于“癥狀演變”部分。7.A解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。8.D解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》規(guī)定，緊急情況下無法取得患者或家屬意見時，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施。9.A解析：電子病歷的身份標(biāo)識和權(quán)限設(shè)置主要為保證病歷的真實性和完整性，防止篡改。10.B解析：階段小結(jié)是對患者住院期間診療情況的總結(jié)，每7天書寫一次；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。二、多項選擇題1.AC解析：主觀資料（S）指患者或家屬描述的癥狀、病史；客觀資料（O）指檢查、體征等。2.ABC解析：病情危重時，若患者無法簽署，可由近親屬或關(guān)系人簽署；其他有創(chuàng)操作需患者本人簽署（無民事行為能力人除外）。3.ABC解析：已打印的病歷若需修改，應(yīng)按規(guī)范劃改并簽名，而非完全禁止修改。4.ABC解析：首次病程記錄包括病例特點、擬診討論（鑒別診斷）、診療計劃；患者社會關(guān)系不屬于核心內(nèi)容。5.ABCD解析：門（急）診病歷內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。三、判斷題1.√解析：符合《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條關(guān)于搶救記錄的時間要求。2.×解析：手術(shù)同意書需包括手術(shù)風(fēng)險、替代治療方案及預(yù)期效果等，以保障患者知情權(quán)。3.√解析：新生兒病歷需詳細(xì)記錄出生時的生命體征，是評估新生兒健康狀況的關(guān)鍵。4.√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，可靠電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力。5.×解析：患者有權(quán)復(fù)印客觀病歷資料（如體溫單、醫(yī)囑單、檢查報告等），主觀分析內(nèi)容（如病程記錄）一般不提供復(fù)印。四、簡答題1.現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求內(nèi)容：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）；③病因與誘因；④病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化及伴隨癥狀）；⑤診治經(jīng)過（外院診斷、檢查、治療措施及效果）；⑥病程中的一般情況（飲食、睡眠、體重、二便等）。要求：重點突出、層次分明，避免遺漏關(guān)鍵診療信息；客觀記錄，避免主觀推斷；與主訴呼應(yīng)，體現(xiàn)癥狀演變邏輯。2.首次病程記錄的核心要素及邏輯關(guān)系核心要素：①病例特點（提煉主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查的關(guān)鍵信息）；②擬診討論（包括初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及鑒別要點）；③診療計劃（具體檢查、治療措施及注意事項）。邏輯關(guān)系：病例特點是診斷的依據(jù)，需支撐初步診斷；鑒別診斷通過排除其他疾病，強(qiáng)化初步診斷的合理性；診療計劃需針對診斷制定，體現(xiàn)針對性和連續(xù)性。3.知情同意書的法律意義及書寫要點法律意義：是患者知情選擇權(quán)的體現(xiàn)，是醫(yī)療活動合法性的依據(jù)，可減少醫(yī)患糾紛，明確醫(yī)患責(zé)任。書寫要點：①明確患者身份（姓名、住院號）；②詳細(xì)說明醫(yī)療措施的性質(zhì)、目的、風(fēng)險（包括常見并發(fā)癥及罕見嚴(yán)重風(fēng)險）；③替代治療方案的選擇及優(yōu)缺點；④患者或授權(quán)委托人的簽署意見（“同意”或“拒絕”）及簽名、日期；⑤醫(yī)師簽名及記錄時間。4.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別①存儲形式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，需符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》；紙質(zhì)病歷為手寫或打印的紙質(zhì)文件。②修改規(guī)范：電子病歷需保留原內(nèi)容及修改痕跡（包括修改人、時間、內(nèi)容）；紙質(zhì)病歷需用雙線劃改，保留原記錄可辨。③簽名要求：電子病歷需使用可靠電子簽名（符合《電子簽名法》）；紙質(zhì)病歷為手寫簽名。④歸檔管理：電子病歷需定期備份，防止丟失；紙質(zhì)病歷按年限歸檔保存。五、案例分析題主要問題及正確做法：1.入院記錄內(nèi)容不完整：現(xiàn)病史未記錄外院具體用藥及檢查結(jié)果；既往史未注明血壓控制情況；個人史缺失吸煙飲酒史；體格檢查遺漏雙側(cè)足背動脈搏動；輔助檢查未提及外院冠脈CT結(jié)果。正確做法：現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄外院診治經(jīng)過（如“2023年7月外院查冠脈CT示前降支狹窄50%，予阿司匹林100mgqd口服，癥狀緩解”）；既往史需記錄“高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右”；個人史應(yīng)補(bǔ)充“吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒少量”；體格檢查需記錄“雙側(cè)足背動脈搏動對稱，未觸及減弱”；輔助檢查應(yīng)粘貼外院冠脈CT報告并描述關(guān)鍵結(jié)果。2.首次病程記錄缺鑒別診斷：僅寫初步診斷“冠心??？不穩(wěn)定型心絞痛”，無鑒別診斷內(nèi)容。正確做法：需列出需鑒別的疾病（如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等），并說明鑒別要點（如急性心肌梗死的胸痛持續(xù)時間長、心電圖ST段弓背抬高、心肌酶升高等）。3.上級醫(yī)師未簽名：上級醫(yī)師王某審閱后未簽名，違反“實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽名”的規(guī)定。正確做法：王某應(yīng)在首次病程記錄末尾簽名并注明審閱時間（如“王某2023-10-1512:00”）。4.死亡記錄未記錄死亡討論情況：死亡記錄需包括死亡原因、死亡時間，以及死亡病例討論記錄（應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成）。正確做法：死亡記錄中應(yīng)注明“死亡病例討論于2023年10月22日由科主任張某主持，討論認(rèn)為患者死亡原因為心源性猝死，與冠脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致室顫相關(guān)”。5.病歷完成時間超規(guī)范：實習(xí)醫(yī)師李某于10:30完成入院記錄（患者10:00入院），雖未超時（24小時內(nèi)），但首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成（即18:00前），若由實習(xí)醫(yī)師書寫需上級醫(yī)師及時審核；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成（患者