2025年醫(yī)保支付DRG基礎(chǔ)理論知識考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下關(guān)于DRG（DiagnosisRelatedGroups）的表述，正確的是：A.按服務(wù)項目付費的升級版B.以病例組合為核心的分組付費方式C.僅適用于門診醫(yī)療費用結(jié)算D.權(quán)重計算僅依賴患者年齡2.DRG分組的核心變量是：A.患者性別與年齡B.主要診斷和手術(shù)/操作C.醫(yī)院等級與科室D.住院天數(shù)與護理級別3.我國國家醫(yī)保局推行的DRG分組方案是：A.MS-DRG（美國醫(yī)療保障DRG）B.AP-DRG（澳大利亞DRG）C.CHS-DRG（中國版醫(yī)保DRG）D.PPS-DRG（德國DRG）4.DRG權(quán)重（RW）的計算主要依據(jù)是：A.某DRG組內(nèi)病例的平均住院費用與全樣本平均費用的比值B.醫(yī)院等級對應(yīng)的政府定價標(biāo)準(zhǔn)C.患者自費比例D.臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化成本5.以下哪項不屬于DRG分組的基本步驟？A.數(shù)據(jù)收集與清洗B.確定主要診斷和次要診斷的優(yōu)先級C.計算醫(yī)保基金總額預(yù)算D.確定分組的臨床合理性與統(tǒng)計穩(wěn)定性6.DRG支付方式下，醫(yī)院的結(jié)余機制是指：A.實際發(fā)生費用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的部分歸醫(yī)院所有B.超支部分由醫(yī)保全額補償C.結(jié)余部分需全部上繳醫(yī)?；餌.結(jié)余與超支均按比例分擔(dān)7.以下哪類病例通常會被排除在DRG常規(guī)分組外？A.住院天數(shù)在3-30天的普通病例B.存在嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（CC/MCC）的病例C.住院費用超過閾值的“異常值”病例D.主要診斷明確且無手術(shù)的病例8.DRG分組中，“主要診斷”的選擇原則是：A.對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多的疾病B.患者入院時主訴的疾病C.醫(yī)生最后診斷的疾病D.醫(yī)保編碼最靠前的疾病9.關(guān)于DRG與傳統(tǒng)按項目付費的區(qū)別，錯誤的是：A.傳統(tǒng)付費是“后付制”，DRG是“預(yù)付制”B.傳統(tǒng)付費激勵醫(yī)院多開藥、多檢查，DRG激勵控制成本C.傳統(tǒng)付費下醫(yī)院收入與服務(wù)量正相關(guān)，DRG下與病例組合質(zhì)量正相關(guān)D.兩者均以醫(yī)療服務(wù)項目為計費單元10.我國DRG付費國家試點的“三年行動計劃”目標(biāo)是：A.2020年啟動試點，2022年覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)B.2018年啟動試點，2021年完成實際付費C.2021年啟動試點，2024年實現(xiàn)全國推廣D.2019年啟動試點，2025年基本實現(xiàn)全覆蓋11.DRG分組中，“ADRG”（AdmittedDRG）的含義是：A.所有住院病例的初步分組B.僅包含手術(shù)病例的分組C.排除異常值后的最終分組D.按年齡、性別細(xì)分的亞組12.以下哪項指標(biāo)反映DRG分組的“病例組合復(fù)雜度”？A.平均住院日（ALOS）B.病例組合指數(shù)（CMI）C.次均費用（AOS）D.藥占比13.DRG支付下，醫(yī)院“高編高套”指的是：A.將低權(quán)重DRG病例錯誤編碼為高權(quán)重DRGB.提高住院患者的起付線標(biāo)準(zhǔn)C.延長患者住院天數(shù)以增加費用D.降低臨床路徑的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)14.以下哪項不是DRG支付的潛在風(fēng)險？A.醫(yī)院為控制成本減少必要診療B.誘導(dǎo)輕癥患者住院（“分解住院”）C.提升疑難重癥診療能力D.編碼錯誤導(dǎo)致支付不公15.國際上最早實施DRG付費的國家是：A.德國B.澳大利亞C.美國D.日本二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.DRG分組的核心原則包括：A.臨床相似性（同類疾病診療方式相近）B.資源消耗相似性（同類病例費用相近）C.分組的可操作性（編碼系統(tǒng)匹配）D.醫(yī)院等級優(yōu)先性2.影響DRG權(quán)重的主要因素有：A.病例的主要診斷和手術(shù)/操作B.并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）的存在C.患者年齡、性別等人口學(xué)特征D.醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟水平3.我國DRG付費改革的主要目標(biāo)包括：A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)?；鹗褂眯蔆.引導(dǎo)醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量效益”D.降低患者個人自付比例4.以下屬于DRG分組變量的有：A.主要診斷（ICD-10編碼）B.手術(shù)/操作（ICD-9-CM3編碼）C.患者年齡（如新生兒、兒童、成人）D.出院轉(zhuǎn)歸（死亡、好轉(zhuǎn)、未愈）5.DRG支付方式下，醫(yī)院的應(yīng)對策略包括：A.加強臨床路徑管理，規(guī)范診療行為B.優(yōu)化成本核算，控制不必要支出C.提升病例編碼準(zhǔn)確性，避免編碼錯誤D.拒絕接收高風(fēng)險、高成本病例6.關(guān)于“異常值病例”的處理，正確的做法是：A.通常設(shè)定費用閾值（如全樣本均值的2-3倍）B.異常值單獨支付，不納入DRG分組C.異常值需經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)D.異常值支付標(biāo)準(zhǔn)為實際費用的100%7.DRG與DIP（按病種分值付費）的主要區(qū)別在于：A.DRG基于病例組合分組，DIP基于歷史數(shù)據(jù)分值B.DRG分組更強調(diào)臨床合理性，DIP更依賴統(tǒng)計規(guī)律C.DRG權(quán)重全國統(tǒng)一，DIP分值由統(tǒng)籌地區(qū)自主確定D.DRG適用于住院，DIP僅適用于門診8.以下指標(biāo)可用于評估DRG付費效果的有：A.病例組合指數(shù)（CMI）變化B.平均住院日（ALOS）變化C.藥占比、耗占比變化D.醫(yī)保基金支出增長率9.DRG分組中，“次要診斷”的作用包括：A.影響是否觸發(fā)CC/MCC分組B.不影響分組，僅用于統(tǒng)計C.反映患者整體健康狀況D.可能提高DRG組的權(quán)重10.國際DRG發(fā)展的趨勢包括：A.從單純住院付費擴展到門診、慢性病管理B.引入更多臨床變量（如功能狀態(tài)、合并癥嚴(yán)重程度）C.強化分組的動態(tài)調(diào)整機制D.降低對編碼準(zhǔn)確性的依賴三、判斷題（每題1分，共10分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.DRG付費是“總額預(yù)付”的一種具體形式。（）2.DRG分組中，手術(shù)操作的優(yōu)先級低于主要診斷。（）3.病例組合指數(shù)（CMI）越高，說明醫(yī)院診療病例的復(fù)雜度越低。（）4.DRG支付下，醫(yī)院收治疑難重癥病例（高權(quán)重DRG）的收益可能更高。（）5.我國CHS-DRG分組方案完全照搬美國MS-DRG，未做本土化調(diào)整。（）6.編碼錯誤可能導(dǎo)致醫(yī)院實際費用與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)偏差，影響醫(yī)保結(jié)算。（）7.DRG付費會導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的檢查和治療，因此必然降低醫(yī)療質(zhì)量。（）8.異常值病例的支付標(biāo)準(zhǔn)通常低于實際費用，以避免醫(yī)院過度醫(yī)療。（）9.DRG分組中的“合并癥（CC）”指入院時已存在的疾病，“并發(fā)癥（MCC）”指住院期間新發(fā)的疾病。（）10.醫(yī)保部門通過DRG付費可以實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的直接監(jiān)管。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述DRG分組的主要步驟。2.說明DRG權(quán)重（RW）與費率（RR）的區(qū)別及兩者在支付中的作用。3.分析DRG付費對醫(yī)院運營管理的影響（從正面和負(fù)面兩方面）。4.列舉DRG編碼常見錯誤類型，并說明其對醫(yī)院的影響。5.對比DRG與按床日付費的差異（從付費邏輯、激勵機制、適用場景三方面）。五、案例分析題（共20分）某三級醫(yī)院2023年實施DRG付費后，出現(xiàn)以下情況：-醫(yī)院CMI指數(shù)從1.2上升至1.4（全院平均）；-平均住院日（ALOS）從8天下降至6.5天；-醫(yī)保結(jié)算金額中，15%的病例因“編碼高套”被核減；-部分科室（如神經(jīng)外科）反映高難度手術(shù)病例（高權(quán)重DRG）收治數(shù)量增加，但科室成本率（成本/收入）從75%上升至85%。請結(jié)合DRG基礎(chǔ)理論，分析上述現(xiàn)象的可能原因，并提出醫(yī)院的應(yīng)對建議。參考答案一、單項選擇題1.B2.B3.C4.A5.C6.A7.C8.A9.D10.D11.A12.B13.A14.C15.C二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ABCD9.ACD10.ABC三、判斷題1.√2.×（手術(shù)操作優(yōu)先級通常高于診斷）3.×（CMI越高，復(fù)雜度越高）4.√5.×（CHS-DRG結(jié)合了中國臨床實際）6.√7.×（合理控制成本不必然降低質(zhì)量）8.×（異常值通常按比例補償）9.√10.×（DRG付費是間接監(jiān)管）四、簡答題1.簡述DRG分組的主要步驟。DRG分組需遵循“臨床相似性”與“資源消耗相似性”雙原則，主要步驟包括：（1）數(shù)據(jù)收集與清洗：提取住院病例的主要診斷、手術(shù)/操作、年齡、出院轉(zhuǎn)歸等核心數(shù)據(jù)，剔除不完整或異常病例；（2）確定分組主變量：以主要診斷（ICD-10）和手術(shù)/操作（ICD-9-CM3）為核心變量，初步劃分“ADRG”（所有住院病例分組）；（3）細(xì)分亞組：根據(jù)并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）、年齡、體重（如新生兒）等變量，將ADRG細(xì)分為更具體的DRG組；（4）驗證與調(diào)整：通過統(tǒng)計分析驗證分組的臨床合理性（同類病例診療方式是否相近）和資源消耗一致性（組內(nèi)費用差異是否在可接受范圍），調(diào)整不合理分組；（5）確定權(quán)重：計算每組病例的平均費用與全樣本平均費用的比值，得到DRG權(quán)重（RW）。2.說明DRG權(quán)重（RW）與費率（RR）的區(qū)別及兩者在支付中的作用。（1）定義區(qū)別：-權(quán)重（RW）：反映某DRG組相對于全樣本平均病例的資源消耗強度，計算公式為“某DRG組平均費用/全樣本平均費用”；-費率（RR）：由醫(yī)保部門根據(jù)年度基金預(yù)算、醫(yī)院等級等因素確定的單位權(quán)重支付標(biāo)準(zhǔn)（元/RW）。（2）支付中的作用：-權(quán)重（RW）是“相對價值”的度量，用于量化不同DRG組的資源消耗差異；-費率（RR）是“絕對價值”的轉(zhuǎn)換，將權(quán)重轉(zhuǎn)化為實際支付金額。最終支付金額=RW×RR×調(diào)整系數(shù)（如醫(yī)院等級系數(shù)、地區(qū)差異系數(shù)）。3.分析DRG付費對醫(yī)院運營管理的影響（從正面和負(fù)面兩方面）。正面影響：-引導(dǎo)成本控制：醫(yī)院需通過優(yōu)化診療流程、減少不必要檢查用藥降低成本，提升結(jié)余空間；-推動精細(xì)化管理：倒逼醫(yī)院加強臨床路徑、編碼、成本核算等基礎(chǔ)管理；-激勵病例組合優(yōu)化：收治高CMI病例（復(fù)雜疑難?。┛商嵘w收益，促進技術(shù)升級。負(fù)面影響：-可能誘發(fā)“道德風(fēng)險”：如分解住院（將需長期治療的患者分多次入院）、推諉重癥（高成本病例超支風(fēng)險大）；-編碼壓力增大：編碼準(zhǔn)確性直接影響支付，醫(yī)院需投入更多資源培訓(xùn)編碼人員；-短期運營壓力：部分科室（如重癥醫(yī)學(xué)科）因病例成本高、權(quán)重低可能出現(xiàn)虧損。4.列舉DRG編碼常見錯誤類型，并說明其對醫(yī)院的影響。常見錯誤類型：（1）主要診斷選擇錯誤：如將次要診斷作為主要診斷，或未選擇對健康危害最大的診斷；（2）手術(shù)/操作編碼遺漏或錯誤：如未編碼關(guān)鍵手術(shù)步驟，或選擇低風(fēng)險操作編碼替代高風(fēng)險編碼；（3）CC/MCC漏判：未識別患者存在的并發(fā)癥或合并癥，導(dǎo)致DRG組權(quán)重降低；（4）年齡/體重等輔助變量錯誤：如新生兒體重編碼錯誤，影響特殊DRG組的劃分。對醫(yī)院的影響：-編碼低套：導(dǎo)致DRG權(quán)重低于實際應(yīng)得，醫(yī)院結(jié)算金額減少；-編碼高套：被醫(yī)保部門審核發(fā)現(xiàn)后，需核減違規(guī)費用，可能面臨處罰；-統(tǒng)計偏差：影響醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）等指標(biāo)的真實性，誤導(dǎo)管理決策。5.對比DRG與按床日付費的差異（從付費邏輯、激勵機制、適用場景三方面）。|對比維度|DRG付費|按床日付費||-|--|-||付費邏輯|按病例組合分組，支付標(biāo)準(zhǔn)為“單病例包干”|按住院天數(shù)付費，標(biāo)準(zhǔn)為“每日固定金額”||激勵機制|激勵縮短住院日、控制單病例成本，鼓勵收治高CMI病例|激勵延長住院日（天數(shù)越多收入越高），可能導(dǎo)致過度住院||適用場景|適用于診療流程相對明確、費用可預(yù)測的住院病例（如外科手術(shù)、常見內(nèi)科疾病）|適用于病情穩(wěn)定、需長期住院的慢性?。ㄈ缈祻?fù)、腫瘤晚期）|五、案例分析題現(xiàn)象分析：（1）CMI指數(shù)上升：可能因醫(yī)院主動調(diào)整病例結(jié)構(gòu)，增加高難度手術(shù)（如神經(jīng)外科復(fù)雜手術(shù)）收治，反映診療能力提升；（2）平均住院日下降：DRG付費激勵縮短住院時間，醫(yī)院通過優(yōu)化臨床路徑、加速術(shù)后康復(fù)等方式減少不必要住院天數(shù)；（3）編碼高套被核減：可能因編碼人員為提高權(quán)重，錯誤將低風(fēng)險病例編碼為高風(fēng)險DRG（如漏報并發(fā)癥或錯誤選擇主要診斷），被醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)；（4）高權(quán)重病例成本率上升：高難度手術(shù)可能涉及更多耗材、人力投入（如復(fù)雜手術(shù)需多學(xué)科協(xié)作），但DRG支付標(biāo)準(zhǔn)未完全覆蓋實際成本，導(dǎo)致科室虧損。應(yīng)對建議：（1）強化編碼管理：組織