成人慢性病管理臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)集引言慢性病是全球成人健康的主要威脅，我國(guó)18歲及以上人群高血壓、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率均超過(guò)10%，冠心病患病率亦呈持續(xù)上升趨勢(shì)。規(guī)范的臨床診斷是慢性病管理的基石——準(zhǔn)確的診斷不僅能明確疾病性質(zhì)，更能指導(dǎo)個(gè)體化治療、風(fēng)險(xiǎn)分層及長(zhǎng)期隨訪。本標(biāo)準(zhǔn)集基于最新國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南（如2023年《中國(guó)高血壓防治指南》、2024年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》、2021年KDIGO慢性腎病指南、2024年GOLD慢阻肺指南等），梳理成人常見(jiàn)慢性病的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷要點(diǎn)及臨床注意事項(xiàng)，旨在為臨床醫(yī)師提供實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷工具。一、高血壓高血壓是心血管疾病的首要危險(xiǎn)因素，其診斷需結(jié)合血壓測(cè)量值及排除繼發(fā)性病因。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診室血壓（首選）：非同日3次測(cè)量，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。2.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：24小時(shí)平均SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg；白天（6:00-22:00）平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg；夜間（22:00-6:00）平均SBP≥120mmHg或DBP≥70mmHg。3.家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）：連續(xù)7天測(cè)量，每日早、晚各1次，平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg。注：符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為高血壓。（二）鑒別診斷需排除繼發(fā)性高血壓（占高血壓人群5%~10%），常見(jiàn)病因及鑒別要點(diǎn)：腎性高血壓：慢性腎炎、腎病綜合征等，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能異常，腎活檢可確診；內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥（低血鉀、高醛固酮/腎素比值）、嗜鉻細(xì)胞瘤（陣發(fā)性高血壓、兒茶酚胺升高）、庫(kù)欣綜合征（向心性肥胖、皮質(zhì)醇增多）；血管性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄（腹部血管雜音、腎動(dòng)脈CTA顯示狹窄≥50%）、主動(dòng)脈縮窄（上下肢血壓差異大、胸片示肋骨切跡）。（三）臨床注意事項(xiàng)避免白大衣高血壓：診室血壓升高但動(dòng)態(tài)/家庭血壓正常者，需進(jìn)一步評(píng)估；關(guān)注隱匿性高血壓：診室血壓正常但動(dòng)態(tài)/家庭血壓升高者，需及時(shí)干預(yù)；標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法：使用經(jīng)認(rèn)證的電子血壓計(jì)，測(cè)量前休息5分鐘，取坐位、上臂與心臟同高。二、2型糖尿?。═2DM）T2DM是代謝性疾病的代表，診斷需結(jié)合血糖指標(biāo)及臨床癥狀。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合任一條件）1.典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定義為8小時(shí)未進(jìn)食）；3.餐后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L（口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，OGTT）；4.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（檢測(cè)方法需符合NGSP/IFCC標(biāo)準(zhǔn)）。（二）鑒別診斷1型糖尿?。═1DM）：青少年起病，胰島素絕對(duì)缺乏，酮癥傾向，谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）陽(yáng)性；特殊類型糖尿病：MODY（青少年起病的成人型糖尿病，常染色體顯性遺傳）、LADA（成人隱匿性自身免疫糖尿病，GAD-Ab陽(yáng)性）；應(yīng)激性高血糖：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高，應(yīng)激解除后血糖可恢復(fù)正常。（三）臨床注意事項(xiàng)HbA1c的局限性：貧血、血紅蛋白病、近期輸血者HbA1c結(jié)果不可靠，需結(jié)合血糖檢測(cè)；OGTT的應(yīng)用：對(duì)于FPG或HbA1c處于臨界值（如FPG6.1~6.9mmol/L）者，需行OGTT明確診斷；排除繼發(fā)性糖尿?。喝鐜?kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的高血糖，需治療原發(fā)病。三、冠心?。–AD）冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的統(tǒng)稱，包括穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（ACS）等，診斷需結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.穩(wěn)定型心絞痛：癥狀：勞力性胸痛（胸骨后壓榨感、緊縮感），持續(xù)3~5分鐘，休息或含服硝酸甘油緩解；輔助檢查：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段壓低≥0.1mV）、心肌灌注顯像示心肌缺血、冠脈CTA顯示冠脈狹窄≥50%。2.急性冠脈綜合征（ACS）：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：胸痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，休息時(shí)也可發(fā)作，心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白）正常；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：胸痛伴肌鈣蛋白升高；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：胸痛伴心電圖ST段抬高（≥0.1mV，相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)），肌鈣蛋白升高。3.冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）：顯示冠脈主支或分支狹窄≥50%。（二）鑒別診斷主動(dòng)脈夾層：撕裂樣胸痛，向背部放射，上下肢血壓差異大，CTA顯示主動(dòng)脈夾層分離；肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示栓子；反流性食管炎：胸痛與進(jìn)食相關(guān)，伴反酸、燒心，胃鏡顯示食管黏膜損傷。（三）臨床注意事項(xiàng)ACS的早期識(shí)別：對(duì)于胸痛患者，需立即檢測(cè)肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）及心電圖，避免延誤治療；冠脈CTA的價(jià)值：對(duì)于低危患者，冠脈CTA可替代冠脈造影評(píng)估冠脈狹窄；無(wú)癥狀性心肌缺血：部分患者無(wú)胸痛癥狀，但心電圖或心肌灌注顯像示缺血，需警惕。四、慢性腎臟病（CKD）CKD是各種原因引起的慢性腎損傷，診斷需結(jié)合腎損傷標(biāo)志及腎功能下降。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合任一條件，持續(xù)≥3個(gè)月）1.腎損傷標(biāo)志：蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值，ACR≥30mg/g；或尿蛋白定量≥0.5g/24h）；尿沉渣異常（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型）；腎小管功能異常（尿比重降低、尿糖陽(yáng)性）；腎結(jié)構(gòu)異常（超聲示腎臟縮小、囊腫、結(jié)石）。2.腎功能下降：估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60ml/min/1.73m2（采用CKD-EPI公式計(jì)算）。（二）分期與分級(jí)eGFR分期：1期（≥90）、2期（60~89）、3a期（45~59）、3b期（30~44）、4期（15~29）、5期（<15，或透析）；蛋白尿分級(jí)：A1（ACR<30mg/g）、A2（30~300mg/g）、A3（>300mg/g）。（三）鑒別診斷急性腎損傷（AKI）：短期內(nèi)腎功能急劇下降（48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天內(nèi)升高至基礎(chǔ)值1.5倍以上），常有明確誘因（如感染、藥物、脫水）；良性小動(dòng)脈性腎硬化：長(zhǎng)期高血壓病史，腎臟縮小，尿蛋白量少（<1g/24h）；狼瘡性腎炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，伴蛋白尿、血尿，抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽(yáng)性。（四）臨床注意事項(xiàng)eGFR的計(jì)算：CKD-EPI公式優(yōu)于MDRD公式，尤其適用于老年人、肥胖者；ACR的檢測(cè)：留取清晨首次尿標(biāo)本，避免運(yùn)動(dòng)、感染等因素影響；定期隨訪：CKD患者需每3~6個(gè)月監(jiān)測(cè)eGFR、ACR、血壓，調(diào)整治療方案。五、慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是氣流受限為特征的慢性氣道疾病，診斷需結(jié)合危險(xiǎn)因素、癥狀及肺功能。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期吸煙（≥20包年）、職業(yè)暴露（粉塵、化學(xué)物質(zhì)）、生物燃料暴露；2.癥狀：慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性氣短（活動(dòng)后加重）；3.肺功能（金標(biāo)準(zhǔn)）：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%，且FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）下降（輕度≥80%，中度50%~79%，重度30%~49%，極重度<30%）。（二）鑒別診斷哮喘：青少年起病，喘息、胸悶，氣流受限可逆（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1改善率≥12%且絕對(duì)值≥200ml）；支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰，咯血，胸部CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚；間質(zhì)性肺疾?。哼M(jìn)行性呼吸困難，干咳，胸部HRCT示磨玻璃影、網(wǎng)格影，肺功能示限制性通氣障礙（FEV1/FVC正?；蛏?，VC下降）。（三）臨床注意事項(xiàng)肺功能的必要性：僅憑癥狀無(wú)法診斷COPD，需行肺功能檢查確認(rèn)氣流受限；戒煙的重要性：吸煙是COPD的主要病因，戒煙可延緩肺功能下降；重疊綜合征：部分患者同時(shí)存在COPD與哮喘（哮喘-COPD重疊，ACO），需結(jié)合病史及肺功能鑒別。結(jié)論成人慢性病的診斷需遵循“癥狀-體征-輔助檢查”的綜合評(píng)估原則，以最新指南為依據(jù)，同時(shí)關(guān)注個(gè)體差異（如年齡、并發(fā)癥、合并癥）。規(guī)范的診斷是慢性病管理的第一步，后續(xù)需通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)體化治療、定期隨訪實(shí)現(xiàn)疾病控制，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師應(yīng)不斷更新知識(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整診斷策略，提高慢性病管理的有效性和科學(xué)性。參考文獻(xiàn)（示例）：[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2023年)[J].中華心血管病雜志,2024,52(1):1-70.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2024年)[J].中華糖尿病雜志,2024,16(4):____.[3]KDIGO.KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease[J].KidneyIntSuppl,2021,11(1)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