醫(yī)院終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)及規(guī)范一、引言終末病歷是患者出院后經(jīng)整理、審核完成的完整醫(yī)療記錄，是醫(yī)療行為的書(shū)面載體、醫(yī)療質(zhì)量的客觀反映、法律糾紛的關(guān)鍵證據(jù)，也是醫(yī)保支付、醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)。終末病歷質(zhì)控（以下簡(jiǎn)稱“終末質(zhì)控”）作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的最后一道關(guān)卡，其核心目標(biāo)是通過(guò)系統(tǒng)性檢查，確保病歷的合法性、規(guī)范性、合理性、準(zhǔn)確性，最終保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2013〕31號(hào)）、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）等法規(guī)要求，梳理終末病歷質(zhì)控的核心要點(diǎn)與規(guī)范流程，為醫(yī)院開(kāi)展終末質(zhì)控提供實(shí)踐指南。二、終末病歷質(zhì)控的核心目標(biāo)終末質(zhì)控并非單純“挑錯(cuò)”，而是圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全的全維度驗(yàn)證，其核心目標(biāo)包括：（一）確保醫(yī)療行為合法性病歷是醫(yī)療糾紛中的“證據(jù)之王”，需嚴(yán)格符合《民法典》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律要求。終末質(zhì)控需驗(yàn)證：知情同意書(shū)（手術(shù)、麻醉、特殊檢查/治療等）是否完整，是否明確告知風(fēng)險(xiǎn)、益處及替代方案，是否有患者/家屬簽字；醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范，是否存在違規(guī)操作（如無(wú)指征手術(shù)、超范圍用藥）；隱私保護(hù)是否到位（如病歷中無(wú)不必要的隱私信息泄露）。（二）保障醫(yī)療質(zhì)量安全性病歷記錄了診療全過(guò)程，終末質(zhì)控需通過(guò)回溯病歷，識(shí)別潛在的質(zhì)量問(wèn)題：診斷是否準(zhǔn)確（如主要診斷與病理結(jié)果是否一致）；治療是否及時(shí)（如急性心肌梗死患者是否在黃金時(shí)間內(nèi)接受溶栓治療）；并發(fā)癥是否得到有效處理（如術(shù)后感染是否有及時(shí)的抗感染治療記錄）。（三）提升病歷書(shū)寫規(guī)范性規(guī)范的病歷書(shū)寫是醫(yī)療信息傳遞的基礎(chǔ)，終末質(zhì)控需推動(dòng)病歷符合格式統(tǒng)一、術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、記錄及時(shí)的要求：格式是否符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（如病程記錄的時(shí)間、作者、內(nèi)容、簽名結(jié)構(gòu)）；術(shù)語(yǔ)是否規(guī)范（如診斷用ICD-10編碼，手術(shù)用ICD-9-CM-3編碼，避免口語(yǔ)化表述）；記錄是否及時(shí)（如首次病程記錄需在入院8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）。（四）支持醫(yī)療數(shù)據(jù)有效性病歷是醫(yī)療大數(shù)據(jù)的來(lái)源，終末質(zhì)控需確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性、完整性：首頁(yè)信息（如患者基本信息、診斷編碼、手術(shù)編碼、住院天數(shù)）是否與病歷內(nèi)容一致；檢查檢驗(yàn)結(jié)果是否完整錄入（如血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告是否附于病歷或納入電子系統(tǒng)）；數(shù)據(jù)是否可追溯（如醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄是否匹配）。三、終末病歷質(zhì)控的具體要點(diǎn)終末質(zhì)控需覆蓋病歷的全要素，以下從完整性、規(guī)范性、合理性、合規(guī)性、準(zhǔn)確性五個(gè)維度梳理具體要點(diǎn)：（一）病歷完整性檢查：覆蓋全要素的閉環(huán)管理病歷完整性是質(zhì)控的基礎(chǔ)，需檢查是否存在“缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、少頁(yè)”問(wèn)題，重點(diǎn)包括：核心文書(shū)：住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄（首次、日常、上級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、會(huì)診、手術(shù)、搶救、出院/死亡記錄）、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期/臨時(shí)）、護(hù)理記錄（體溫單、護(hù)理記錄單）；輔助資料：檢查檢驗(yàn)報(bào)告（血常規(guī)、生化、影像學(xué)、病理等）、知情同意書(shū)（手術(shù)、麻醉、特殊檢查/治療、輸血）、授權(quán)委托書(shū)（若有）；特殊情況：轉(zhuǎn)科記錄、病重/病危通知書(shū)、死亡病例討論記錄（若有）。示例：某患者因“胃癌”行手術(shù)治療，終末質(zhì)控需檢查：手術(shù)同意書(shū)是否有患者簽名，病理報(bào)告是否附于病歷，術(shù)后首次病程記錄是否記錄了手術(shù)情況及術(shù)后處理措施。（二）書(shū)寫規(guī)范性檢查：遵循標(biāo)準(zhǔn)的語(yǔ)言與格式規(guī)范性檢查需確保病歷“可閱讀、可追溯、可交流”，重點(diǎn)包括：格式規(guī)范：病程記錄需標(biāo)注時(shí)間（精確到分鐘，如“____14:30”）、作者（醫(yī)師姓名）、內(nèi)容（診療行為描述）、簽名（親筆或電子簽名）；術(shù)語(yǔ)規(guī)范：診斷需使用ICD-10標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（如“胃腺癌”而非“胃癌”），手術(shù)需使用ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（如“胃部分切除術(shù)”而非“切胃”）；簽名規(guī)范：所有醫(yī)療文書(shū)需有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，不得代簽；電子病歷需使用符合《電子簽名法》的電子簽名；時(shí)間規(guī)范：記錄時(shí)間需與實(shí)際診療時(shí)間一致（如搶救記錄需記錄“開(kāi)始時(shí)間”與“結(jié)束時(shí)間”，精確到分鐘）。（三）診療合理性檢查：基于指南的臨床決策驗(yàn)證合理性檢查是終末質(zhì)控的核心，需驗(yàn)證診療行為是否符合循證醫(yī)學(xué)指南與臨床路徑，重點(diǎn)包括：診斷合理性：主要診斷是否有明確依據(jù)（如“肺炎”需有影像學(xué)證據(jù)+實(shí)驗(yàn)室檢查支持），鑒別診斷是否全面（如“胸痛”需鑒別心絞痛、心肌梗死、胸膜炎等）；用藥合理性：是否有用藥指征（如抗生素需有感染證據(jù)），劑量/用法/療程是否符合說(shuō)明書(shū)或指南（如頭孢菌素類藥物需每8小時(shí)給藥一次），是否存在藥物相互作用（如青霉素與慶大霉素聯(lián)合使用需警惕腎毒性）；檢查合理性：是否有檢查指征（如“高血壓”患者需檢查血脂、血糖，而非無(wú)指征做CT），是否重復(fù)檢查（如同一患者一周內(nèi)做兩次相同的血常規(guī)）；治療合理性：手術(shù)指征是否明確（如“膽囊結(jié)石”患者是否有腹痛、黃疸等癥狀），手術(shù)方式是否合適（如“早期胃癌”需行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)而非開(kāi)腹手術(shù)）。（四）法律合規(guī)性檢查：防范風(fēng)險(xiǎn)的底線思維合規(guī)性檢查需確保病歷符合法律要求，避免潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)包括：知情同意：是否向患者/家屬告知了診療方案的“風(fēng)險(xiǎn)、益處、替代方案”（如手術(shù)同意書(shū)需明確“術(shù)后出血、感染”等風(fēng)險(xiǎn)），是否有書(shū)面同意；隱私保護(hù)：病歷中是否有不必要的隱私信息（如身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)僅需在首頁(yè)填寫，無(wú)需在病程記錄中重復(fù)），電子病歷是否設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限（如僅經(jīng)授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員可查看）；文書(shū)保存：病歷是否按規(guī)定保存（住院病歷保存30年，門診病歷保存15年），電子病歷是否備份（如異地備份），是否可打印成紙質(zhì)病歷（符合電子病歷與紙質(zhì)病歷等效的要求）。（五）數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性檢查：支撐管理的基礎(chǔ)保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性是病歷用于醫(yī)保支付、醫(yī)學(xué)研究的前提，重點(diǎn)包括：首頁(yè)數(shù)據(jù)：患者基本信息（姓名、性別、年齡）是否與身份證一致，診斷編碼（主要診斷、次要診斷）是否正確（如“2型糖尿病”編碼為E11.9），手術(shù)編碼是否正確（如“胃部分切除術(shù)”編碼為43.6），住院天數(shù)（從入院到出院的自然天數(shù)）是否準(zhǔn)確；內(nèi)容一致性：入院記錄中的“主訴”（如“反復(fù)腹痛1個(gè)月”）是否與病程記錄中的描述一致，診斷是否與檢查檢驗(yàn)結(jié)果一致（如“肺炎”患者的胸片報(bào)告需提示“肺部炎癥”）；醫(yī)保合規(guī)性：診斷與醫(yī)保支付范圍是否一致（如“高血壓”患者的住院費(fèi)用需與高血壓治療相關(guān)，而非治療無(wú)關(guān)疾病）。四、終末病歷質(zhì)控的規(guī)范流程終末質(zhì)控需遵循“分層級(jí)、可追溯、閉環(huán)管理”的流程，具體分為以下四個(gè)環(huán)節(jié)：（一）前置準(zhǔn)備：標(biāo)準(zhǔn)與人員的雙重保障制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合國(guó)家法規(guī)與醫(yī)院實(shí)際，制定《終末病歷質(zhì)控細(xì)則》，明確檢查項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、扣分規(guī)則（如“手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，扣2分”）；培訓(xùn)質(zhì)控人員：對(duì)科主任、質(zhì)控員、病案管理員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)講解質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法、問(wèn)題反饋流程；整理病歷：患者出院后，護(hù)士需將病歷整理齊全（包括所有文書(shū)與輔助資料），交給主管醫(yī)生審核，確認(rèn)無(wú)誤后送病案室。（二）實(shí)施檢查：分層級(jí)的遞進(jìn)式驗(yàn)證終末質(zhì)控需采用“自查-科室檢查-醫(yī)院檢查”的三級(jí)檢查模式：醫(yī)生自查：主管醫(yī)生在病歷完成后，對(duì)照《病歷書(shū)寫checklist》（見(jiàn)附件）檢查，確保無(wú)遺漏、無(wú)錯(cuò)誤；科室檢查：科主任或質(zhì)控員每周對(duì)本科室的終末病歷進(jìn)行100%檢查，填寫《科室病歷質(zhì)控記錄表》，記錄問(wèn)題（如“某患者的知情同意書(shū)未簽日期”）；醫(yī)院檢查：病案室或質(zhì)控辦每月對(duì)各科室的終末病歷進(jìn)行抽樣檢查（抽樣比例不低于10%），填寫《醫(yī)院病歷質(zhì)控記錄表》，統(tǒng)計(jì)各科室的質(zhì)控得分（如“內(nèi)科科室平均得分92分，外科科室平均得分88分”）。（三）問(wèn)題反饋：精準(zhǔn)化的整改導(dǎo)向書(shū)面反饋：醫(yī)院質(zhì)控部門對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，需向科室發(fā)放《病歷質(zhì)控整改通知書(shū)》，明確問(wèn)題描述（如“患者張三的手術(shù)同意書(shū)無(wú)家屬簽名”）、整改要求（如“3日內(nèi)補(bǔ)簽”）、整改期限（如“____前完成”）；會(huì)議反饋：每月召開(kāi)病歷質(zhì)控會(huì)議，通報(bào)各科室的質(zhì)控結(jié)果，分析共性問(wèn)題（如“外科科室手術(shù)記錄完成率低”），討論整改措施；個(gè)人反饋：對(duì)多次出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)生，由科主任進(jìn)行談話，督促其改進(jìn)。（四）持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)的閉環(huán)管理終末質(zhì)控需通過(guò)PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：Plan（計(jì)劃）：根據(jù)上月質(zhì)控結(jié)果，確定本月質(zhì)控重點(diǎn)（如“針對(duì)外科科室手術(shù)記錄完成率低的問(wèn)題，制定‘手術(shù)記錄每日檢查’計(jì)劃”）；Do（執(zhí)行）：科室按照計(jì)劃執(zhí)行（如科主任每天下班前檢查手術(shù)記錄完成情況）；Check（檢查）：質(zhì)控部門本月重點(diǎn)檢查手術(shù)記錄完成率，統(tǒng)計(jì)改進(jìn)效果（如“手術(shù)記錄完成率從70%提升到95%”）；Act（處理）：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將“手術(shù)記錄每日檢查”納入科室規(guī)章制度；針對(duì)未解決的問(wèn)題（如“個(gè)別醫(yī)生仍未及時(shí)完成手術(shù)記錄”），制定進(jìn)一步措施（如電子病歷系統(tǒng)設(shè)置提醒）。五、常見(jiàn)問(wèn)題及改進(jìn)策略終末質(zhì)控中常見(jiàn)的問(wèn)題包括完整性缺失、規(guī)范性不足、合理性偏差、合規(guī)性漏洞，以下結(jié)合實(shí)際案例給出改進(jìn)策略：（一）病歷完整性缺失：從“遺忘”到“流程化防范”常見(jiàn)問(wèn)題：知情同意書(shū)未簽、檢查報(bào)告未附、病程記錄遺漏（如術(shù)后首次病程記錄未寫）。原因分析：醫(yī)生工作繁忙，缺乏流程化提醒。改進(jìn)策略：制定《病歷書(shū)寫checklist》，列出所有需完成的項(xiàng)目（如“手術(shù)同意書(shū)、病理報(bào)告、術(shù)后病程記錄”），醫(yī)生完成病歷后對(duì)照檢查；電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“完整性提醒”（如“未上傳病理報(bào)告，無(wú)法提交病歷”）。（二）書(shū)寫規(guī)范性不足：從“習(xí)慣”到“標(biāo)準(zhǔn)化約束”常見(jiàn)問(wèn)題：術(shù)語(yǔ)不規(guī)范（如“心?！倍恰靶募」Ｋ馈保?、時(shí)間記錄混亂（如“昨天”而非具體日期）、簽名代簽。原因分析：醫(yī)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，缺乏監(jiān)督。改進(jìn)策略：定期開(kāi)展病歷書(shū)寫培訓(xùn)（每季度一次），重點(diǎn)講解《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》與ICD編碼規(guī)則；電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“規(guī)范性校驗(yàn)”（如“輸入‘心?！到y(tǒng)自動(dòng)提示‘請(qǐng)使用‘心肌梗死’”）；加強(qiáng)簽名管理，電子病歷需使用個(gè)人數(shù)字證書(shū)簽名，不得代簽。（三）診療合理性偏差：從“經(jīng)驗(yàn)”到“循證化決策”常見(jiàn)問(wèn)題：無(wú)指征用藥（如感冒患者使用抗生素）、過(guò)度檢查（如健康體檢者做CT）、手術(shù)指征不明確（如無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者行手術(shù)）。原因分析：醫(yī)生對(duì)指南不熟悉，缺乏循證意識(shí)。改進(jìn)策略：加強(qiáng)指南學(xué)習(xí)（每月組織一次指南解讀會(huì)，如《2023年高血壓診療指南》）；開(kāi)展臨床路徑管理，要求醫(yī)生按照臨床路徑進(jìn)行診療（如“肺炎”患者需遵循“抗感染治療-對(duì)癥處理-出院隨訪”路徑）；建立臨床藥師制度，臨床藥師參與病歷質(zhì)控，檢查用藥合理性（如“抗生素使用是否有藥敏試驗(yàn)支持”）。（四）法律合規(guī)性漏洞：從“意識(shí)”到“制度化保障”常見(jiàn)問(wèn)題：知情同意不充分（如僅告知風(fēng)險(xiǎn)，未告知替代方案）、隱私信息泄露（如病歷中包含患者手機(jī)號(hào)）、病歷保存不當(dāng)（如紙質(zhì)病歷丟失）。原因分析：醫(yī)生法律意識(shí)淡薄，缺乏制度約束。改進(jìn)策略：開(kāi)展法律培訓(xùn)（每年一次），重點(diǎn)講解《民法典》中的醫(yī)療損害責(zé)任與《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》；建立知情同意書(shū)審核制度（如手術(shù)同意書(shū)需經(jīng)科主任審核后才能讓患者簽名）；加強(qiáng)病歷保存管理（紙質(zhì)病歷存入病案室，電子病歷異地備份，設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限）。六、信息化背景下的終末病歷質(zhì)控升級(jí)隨著電子病歷的普及，終末質(zhì)控正從“人工檢查”向“信息化+人工”轉(zhuǎn)變，以下是信息化應(yīng)用的關(guān)鍵方向：（一）電子病歷系統(tǒng)的實(shí)時(shí)質(zhì)控功能電子病歷系統(tǒng)可通過(guò)規(guī)則引擎實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)質(zhì)控：遺漏提醒：如“未寫首次病程記錄，系統(tǒng)提示‘請(qǐng)?jiān)谌朐?小時(shí)內(nèi)完成’”；規(guī)范校驗(yàn)：如“輸入‘胃癌’，系統(tǒng)自動(dòng)匹配ICD-10編碼C16.9”；合理性檢查：如“開(kāi)具抗生素時(shí)，系統(tǒng)提示‘請(qǐng)上傳藥敏試驗(yàn)結(jié)果’”。（二）大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的共性問(wèn)題挖掘通過(guò)分析電子病歷大數(shù)據(jù)，可識(shí)別共性問(wèn)題：科室層面：如“外科科室手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高”，需檢查手術(shù)操作是否規(guī)范；醫(yī)生層面：如“某醫(yī)生的抗生素使用率達(dá)80%”，需檢查用藥指征；疾病層面：如“糖尿病患者的血糖控制率僅60%”，需檢查治療方案是否合理。（三）區(qū)塊鏈與電子簽名的安全保障區(qū)塊鏈技術(shù)：用于存儲(chǔ)電子病歷，確保病歷的不可篡改、可追溯（如“修改病歷需留下痕跡，無(wú)法刪除”）；電子簽名：使用符合《電子簽名法》的數(shù)字證書(shū)，確保醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、合法性（如“電子手術(shù)同意書(shū)與紙質(zhì)同意書(shū)具有同等法律效力”）。七、結(jié)論終末病歷質(zhì)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，其核心是通過(guò)全要素檢查、規(guī)范化流程、持續(xù)改進(jìn)，確保病歷的合法性、規(guī)范性、合理性、準(zhǔn)確性。在信息化背景下，醫(yī)院需結(jié)合電子病歷系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)，提升質(zhì)控效率與效果。未來(lái)，終末質(zhì)控需向精準(zhǔn)化、智能化發(fā)展，如通過(guò)人工智能（AI）識(shí)別病歷中的潛在問(wèn)題（如“診斷與檢查結(jié)果不一致”），通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)質(zhì)控重點(diǎn)（如“某科室下月可能出現(xiàn)手術(shù)記錄完成率低的問(wèn)題”）。同時(shí)，醫(yī)院需加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)生的質(zhì)控意識(shí)，推動(dòng)終末質(zhì)控從“被動(dòng)檢查”向“主動(dòng)改進(jìn)”轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。附件：病歷書(shū)寫checklist（示例）1.住院病歷首頁(yè)：患者基本信息完整，診斷編碼正確，手術(shù)編碼正確，住