醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程匯編1總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康安全，根據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際制定本規(guī)程。1.2依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》（2013年修正）；《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）；《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）；《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）；《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào)）；其他相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范。1.3適用范圍本規(guī)程適用于本院所有科室（臨床、醫(yī)技、行政后勤）及全體醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員）。2手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2.1定義衛(wèi)生手消毒：用手消毒劑揉搓雙手，減少手部暫居菌的過程；外科手消毒：術(shù)前用皂液+流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑揉搓，清除/殺滅手部暫居菌及減少常居菌的過程。2.2指征衛(wèi)生手消毒：接觸患者前/后、接觸患者血液/體液/分泌物/排泄物后、接觸患者周圍環(huán)境后、穿脫隔離衣前后、戴手套前/脫手套后；外科手消毒：手術(shù)前、侵入性操作前（如中心靜脈置管）、接觸免疫功能低下患者前。2.3方法2.3.1衛(wèi)生手消毒取適量手消毒劑于掌心，按七步洗手法（附錄A）揉搓雙手每個(gè)部位，時(shí)間≥15秒，待自然干燥。2.3.2外科手消毒1.清潔雙手：取皂液按七步洗手法揉搓≥1分鐘，流動(dòng)水沖洗干凈，無菌毛巾擦干；2.消毒雙手：取手消毒劑按七步洗手法揉搓≥2分鐘，待自然干燥。2.4設(shè)施要求診療區(qū)域配備非手觸式水龍頭、皂液（或抗菌皂液）、干手用品（無菌毛巾/干手器）；手消毒劑放置在診療床旁、護(hù)士站等方便取用位置；定期檢查設(shè)施，確保正常使用。2.5監(jiān)督與考核感染管理部門定期現(xiàn)場(chǎng)檢查手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)值≥95%）；將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入績(jī)效考核，對(duì)依從率低的科室/個(gè)人進(jìn)行培訓(xùn)。3消毒滅菌管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3.1物品分類與處理原則高度危險(xiǎn)物品（如手術(shù)器械、注射器針頭）：必須滅菌（壓力蒸汽滅菌/環(huán)氧乙烷滅菌）；中度危險(xiǎn)物品（如胃鏡、導(dǎo)尿管）：必須高水平消毒（含氯消毒液浸泡/過氧乙酸浸泡）；低度危險(xiǎn)物品（如聽診器、血壓計(jì)）：低水平消毒（含氯消毒液擦拭/75%乙醇擦拭）或清潔。3.2常用消毒滅菌流程3.2.1壓力蒸汽滅菌1.物品準(zhǔn)備：清洗干凈、干燥后包裝（棉布/紙塑袋）；2.裝載：物品之間留≥2cm空隙，避免重疊；3.運(yùn)行：參數(shù)為121℃/103kPa/20分鐘或134℃/205kPa/4分鐘；4.卸載：壓力降至常壓、溫度≤40℃時(shí)取出；5.儲(chǔ)存：棉布包裝有效期7天，紙塑袋包裝6個(gè)月。3.2.2環(huán)境清潔與消毒1.準(zhǔn)備：穿工作服、戴手套，用含氯消毒液（500mg/L）；2.順序：從清潔區(qū)（辦公室）→半污染區(qū)（走廊）→污染區(qū)（病房），從高到低（桌面→地面）；3.方法：抹布擦拭物體表面2次，拖布拖擦地面2次；4.后處理：拖布/抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，晾干備用。3.3效果監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)：記錄滅菌溫度、壓力、時(shí)間，符合參數(shù)要求；化學(xué)監(jiān)測(cè)：滅菌包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶，變色符合要求；生物監(jiān)測(cè)：每周1次，用嗜熱脂肪桿菌芽孢（ATCC7953），培養(yǎng)48小時(shí)陰性為合格；環(huán)境監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)空氣（≤4cfu/平板）、物體表面（≤10cfu/cm2）、醫(yī)護(hù)人員手（≤10cfu/cm2）。4隔離與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4.1隔離種類與標(biāo)識(shí)接觸隔離（如MRSA、VRE）：藍(lán)色標(biāo)識(shí)，患者住單間/同病種同住，戴手套、穿隔離衣；空氣隔離（如結(jié)核桿菌、麻疹病毒）：黃色標(biāo)識(shí)，患者住負(fù)壓病房，戴N95口罩；飛沫隔離（如流感病毒、百日咳桿菌）：粉色標(biāo)識(shí)，患者戴外科口罩，醫(yī)護(hù)人員戴外科口罩。4.2防護(hù)用品使用N95口罩：檢查完整性，罩住口鼻，金屬條貼合鼻梁，檢查氣密性；隔離衣穿脫：穿時(shí)從袖筒→領(lǐng)口→腰帶，脫時(shí)從腰帶→領(lǐng)口→袖口，避免接觸污染面。4.3職業(yè)暴露處理4.3.1銳器傷1.擠壓：近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，擠出血液；2.沖洗：流動(dòng)水沖洗≥5分鐘；3.消毒：75%乙醇或0.5%碘伏消毒；4.報(bào)告：填寫《職業(yè)暴露登記表》，感染管理部門評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（如乙肝暴露需注射免疫球蛋白）；5.隨訪：監(jiān)測(cè)血清學(xué)指標(biāo)6個(gè)月。5醫(yī)療廢物管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5.1分類收集要求感染性廢物（如敷料、輸液管）：黃色塑料袋；病理性廢物（如手術(shù)切除組織）：黃色塑料袋/密封容器；損傷性廢物（如注射器針頭）：銳器盒（滿3/4時(shí)封閉）；藥物性廢物（如過期抗生素）：紅色塑料袋；化學(xué)性廢物（如甲醛）：密封容器。5.2收集與運(yùn)輸收集：立即放入相應(yīng)容器，感染性廢物扎口，銳器盒封閉；運(yùn)輸：專人用專用車輛（貼醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)），避開清潔區(qū)；交接：與處置單位核對(duì)種類、數(shù)量，雙簽字，記錄交接時(shí)間。5.3儲(chǔ)存與管理暫存間：遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防鼠/防蠅設(shè)施，暫存時(shí)間≤48小時(shí)；轉(zhuǎn)移聯(lián)單：保存3年。6醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程6.1監(jiān)測(cè)類型常規(guī)監(jiān)測(cè)：全院住院患者，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)病率（目標(biāo)值≤8%）；目標(biāo)監(jiān)測(cè)：針對(duì)手術(shù)部位感染（SSI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等高發(fā)部位，監(jiān)測(cè)周期≥6個(gè)月。6.2監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法6.2.1手術(shù)部位感染（SSI）內(nèi)容：手術(shù)信息（名稱、時(shí)間、切口類型）、抗菌藥物使用（術(shù)前時(shí)機(jī)、術(shù)后時(shí)間）、感染情況（淺部/深部/器官腔隙感染）；方法：查閱病歷、隨訪患者（術(shù)后30天內(nèi)，植入物手術(shù)1年內(nèi)）；指標(biāo)：SSI率（目標(biāo)值≤1.5%，清潔手術(shù)）。6.2.2抗菌藥物使用內(nèi)容：使用率（住院≤60%、門診≤20%）、術(shù)前預(yù)防用藥率（清潔手術(shù)≤20%）、標(biāo)本送檢率（治療用≥60%）；方法：查閱病歷、統(tǒng)計(jì)處方；干預(yù)：對(duì)使用率超標(biāo)的科室提出整改要求。6.3結(jié)果反饋每月向科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果（如SSI率、抗菌藥物使用率）；每季度向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，提出改進(jìn)建議（如加強(qiáng)手衛(wèi)生、規(guī)范抗菌藥物使用）。7醫(yī)院感染暴發(fā)處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程7.1暴發(fā)定義與報(bào)告暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)（1周內(nèi)）發(fā)生3例及以上同種同源感染病例；報(bào)告流程：科室立即向感染管理部門報(bào)告→感染管理部門核實(shí)后向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)/衛(wèi)生行政部門報(bào)告（12小時(shí)內(nèi)）。7.2調(diào)查與控制調(diào)查組：由感染管理、臨床、微生物實(shí)驗(yàn)室組成；流行病學(xué)調(diào)查：收集病例資料（姓名、診斷、發(fā)病日期）、病原體檢測(cè)（藥敏、基因分型）、查找共同暴露因素（如同一批器械）；控制措施：隔離患者、消毒環(huán)境、暫?？梢刹僮?、加強(qiáng)手衛(wèi)生、調(diào)整抗菌藥物。7.3后續(xù)評(píng)估評(píng)估控制效果：監(jiān)測(cè)1周內(nèi)無新發(fā)病例，說明措施有效；總結(jié)改進(jìn)：分析原因（如手衛(wèi)生不到位），修訂制度（如手衛(wèi)生制度）。8附則8.1修訂與更新每2年修訂1次，根據(jù)國家新規(guī)范及本院實(shí)際情況調(diào)整。8.2解釋權(quán)歸本院醫(yī)院感染管理委員會(huì)。8.3實(shí)施日期自發(fā)布之日起實(shí)施。附錄