一例食管裂孔疝術(shù)后合并譫妄患者的護理NORMAL01病例資料02疾病相關(guān)知識03護理診斷及護理措施04健康宣教目錄content病例資料患者，周某某，男性，75歲，入院時間：2024年08月19日反復反酸，間斷呃逆1年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反酸，伴呃逆癥狀，與進食及體外改變無明顯關(guān)系，伴胸痛，位于胸骨后，疼痛不向其他部位放射，與活動及進食無關(guān)，伴上腹痛，位于劍突下，呈針扎樣疼痛,無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無咽痛、吞咽困難，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無黃疸

,病后曾在我院就診。2024-04于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院及中山大學第六附屬醫(yī)院住院治

療，口服伏諾拉生20mg

qd,替普瑞酮膠囊50mg

tid。反酸、呃逆癥狀緩解，停藥后病情反

復，現(xiàn)為求進一步治療于我科就診，門診以"食管裂孔疝“

收住入院。本

信病病史介紹基

主

現(xiàn)息

訴

史體格檢查T36.5℃、P72次/分、R

20次

/

分

、Bp126/77mmHg●神清，無貧血貌，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。●全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大?！耦i軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理雜音?！窀蛊教梗匆娢改c型，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，振水音(-),雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常?！袼闹顒幼匀?，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。否認冠心病、糖尿病病史；有血壓升高病史，具體不詳；有腹股溝斜疝手術(shù)史。有長期飲酒吸煙史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷史，否認過敏史。病史介紹既

往

史時間檢查項目結(jié)果2024年8月22日胸部CT1.雙肺下葉后部炎癥，較前新發(fā)。2.食管裂孔疝，胃體后壁可疑增厚。3.右肺上葉尖段鈣化灶；肺氣腫。4.主動脈及冠脈壁鈣化。2024年8月22日上腹部CT1.食管裂孔疝。2.門靜脈增粗，大致同前。3.左腎低密度灶、結(jié)石，大致同前。4.雙側(cè)腎上腺稍增粗。內(nèi)鏡檢查結(jié)果1.食管裂孔疝并反流性食管炎(B級

)2.慢性非萎縮性胃炎伴糜爛(Ⅱ級)放射影像檢查結(jié)果輔助檢查0102血常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、超敏C反應蛋白、呼吸道腫瘤標志物、感染疾病篩查定量、心肌酶譜、BNP、

肌鈣蛋白I、糞便常規(guī)未見明顯異常。03

消化道腫瘤標志物

05

空腹葡萄糖ABO血型鑒定B型Rh

血型鑒定陽性(+)

隱血(+)檢驗結(jié)果肝功13項02

血型2項

04

尿常規(guī)分析血清甘油三酯2.67mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.73mmol/L糖類抗原CA72-4測定7.53U/ml↑

葡萄糖11.21mmol/L↑總蛋白59

g/L↓總膽汁酸12.5umol/L↑輔助檢查0301食管裂孔疝，反流性食管炎。2024年8月21日，在全麻下行腹腔鏡下食管裂孔疝修補+腹腔鏡胃底折疊術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU

繼續(xù)觀察治療。2024年8月22日，由ICU

轉(zhuǎn)入我科，腹部手術(shù)傷口無菌輔料覆蓋，未見明顯滲血液，中心靜脈導管，尿管，胃管，腹部傷口引流管固定通暢。2024年8月23日，給予帕瑞昔布止痛治療，開塞露灌腸治療，拔尿管及CVC

管，調(diào)

整腹腔傷口引流管位置。2024年8月24日，患者夜間出現(xiàn)行為異常，胡言亂語伴有幻視幻聽等精神癥狀。2024年8月25日，會診后給予氯丙嗪針12.5mg+異丙嗪針12.5mg

im;若心電圖無

Q-T

間期延長，可將利培酮加量為早1mg,

晚

1mg。2024年8月26日，患者家屬代訴術(shù)后患者夜晚躁動、幻視等相關(guān)精神癥狀稍好轉(zhuǎn)?；颊呶丛V特殊不適；病情相對穩(wěn)定，按計劃辦理出院。診斷與治療

診

療

經(jīng)

過入

院

診

斷疾病相關(guān)知識算食管裂孔疝

(hiatal

hernia,HH)是消化系統(tǒng)常見的良性疾病，由胃或其他內(nèi)臟器官通過橫膈膜上的食管裂孔隆起所形成,往往伴有胃灼熱、燒心、反酸等癥狀，有癥狀且藥物治療效果欠佳的患者需要手正常胃正常食管裂孔疝疾病相關(guān)知識食管裂孔疝食管裂孔疝：

部分腹腔器官進入胸腔術(shù)治療[1]。疝入胸腔的胃03Ⅲ型HHI型和Ⅱ型的組合胃食管交界處和胃底均

通過食管裂孔進入胸腔。

胃底位于胃食管交界處

上方。01I

型HH滑動性HH胃食管交界處移位至膈

肌上方。胃仍保持縱向

姿態(tài)，胃底在胃食管交

界處下方。(占95%)02Ⅱ

型HH單純食管旁疝胃食管交界處仍處于正常解剖位置，但有一部

分胃底通過食管裂孔進

入胸腔。04IV型HH疝囊內(nèi)有胃以外的組織器官，如大網(wǎng)膜、結(jié)腸、

小腸、脾臟、胰腺等。Typei

Type

Type

Type

N疾病相關(guān)知識二、疾病分型HH

病人雖然在解剖結(jié)構(gòu)上形成疝，但由于其腹內(nèi)疝的特性，很多無癥狀病人不能得到診斷和處理。而合并GERD或其他癥狀時，一

旦明確診斷，雖然可以通過質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors,PPls)一類藥物控制反流癥狀，但解剖學的異常只能通過手術(shù)進行修正，故手術(shù)治療在

HH

治療中占

有主導地位。1.腹腔鏡HH

修補術(shù)腹腔鏡HH

修補術(shù)已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為主流。對于抗反流手術(shù)的選擇，目前主要為Nissen、Toupet和

Dor

胃底折疊術(shù)，國內(nèi)多個大

型疝病診療中心也根據(jù)自身手術(shù)經(jīng)驗進行了術(shù)式

改良和創(chuàng)新，如W-H胃底折疊術(shù)、胃袖狀切除術(shù)

聯(lián)合胃底折疊術(shù)等均為非常有益的嘗試，不但簡化了手術(shù)過程，利于抗反流手術(shù)的開展，同時也

在特定HH病人中獲得良好的療效[2-3]。疾病相關(guān)知識三

、治療方法2.機器人HH

修補術(shù)機器人輔助下手術(shù)

(robotic-assistedsurgery,RAS)

蓬勃發(fā)展，其具有更寬闊且高清的3D

視野，可在狹小的空間內(nèi)完成一系列復雜的手術(shù)操作，備受臨床醫(yī)師關(guān)注。機器人機械臂持針系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)角度可達到520°,有助于術(shù)者通過切換固定好優(yōu)勢手操作機械臂，可非常從容地使用機械臂夾持關(guān)節(jié)進行超范圍的繞線打結(jié)，其纏繞幅度甚至優(yōu)于人體腕關(guān)節(jié)活動度，這對縱隔等復雜部位

的解剖分離更具有優(yōu)勢[4]疾病相關(guān)知識三、治療方法疾病相關(guān)知識四、譫妄概述術(shù)后譫妄術(shù)后譫妄

(postoperative

delirium,POD)

是一種急性發(fā)作的、暫時性腦功能異常，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以注意力不集中、意識水平變化和認知功能急性改變?yōu)樘卣?。POD

可增加患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間、增

加醫(yī)療費用和30d再入院率，從而影響患者預后。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)某一特效的POD預防手段，因而在圍手術(shù)期避免可能誘發(fā)

POD

的因素、早期診斷及綜合防治，對于降低老年患者POD

發(fā)生

率、減輕病癥嚴重程度、提高術(shù)后恢復質(zhì)量至關(guān)重要[5]。記憶退化理解及表達

能力下降反應遲緩說話重復①注意力障礙：患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，如注意力難喚起、

表情茫然或注意力不能集中。②意識水平紊亂：表現(xiàn)為對周圍環(huán)境認識的清晰度下降或出現(xiàn)不同程度的木僵或昏迷。③認知功能障礙：是POD

最常見的表現(xiàn)之一，主要癥狀包括知覺障礙、

思維障礙、記憶障礙。⑥情緒失控：間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、

焦慮、抑郁、躁動、憤怒、欣快等。⑤神經(jīng)運動異常：警覺、煩躁不

安、易激惹或嗜睡、運動活動明

顯減少或兩類行為交替出現(xiàn)。④睡眠-覺醒周期障礙：常表現(xiàn)為白天昏睡、夜間失眠，間斷失眠，甚至完全的睡眠周期顛倒疾病相關(guān)知識五

、POD臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識六、診斷量表1.意識模糊評估法(ConfusionAssessment

Method,

CAM)2.ICU意識模糊評估法

(TheConfusionAssessment

Method

fortheIntensive

Care

Unit,CAM-ICU)疾病相關(guān)知識六、診斷量表3.3分鐘譫妄診斷量表(3-Minute

DiagnosticInterview

for

CAM-Defined

Delirium,3D-

CAM)4.護理譫妄篩查量表(

Nursing

DeliriumScreening

Scale,Nu-

DESC)目前對于老年患者POD

的治療雖然沒有成熟有效的治療方案，但是通過對圍手術(shù)期患者的精細化管理及綜合治療，可有效改善患者臨床癥狀，縮短譫妄持續(xù)時間，改善患者預后。疾病相關(guān)知識七

、譫妄治療可能導致譫妄的潛在因素，包括

感染、疼痛、脫水、代謝紊亂、

便秘及尿潴留等。一旦發(fā)生POD,

立刻針對病因與癥狀進行處理，

可顯著縮短其持續(xù)時間。在對患者進行充分術(shù)后鎮(zhèn)痛和綜

合性干預無效的前提下，可謹慎

嘗試使用抗精神病類藥物，但不

應將其列入常規(guī)治療措施。多種中藥成分可能通過抑制中樞

炎癥反應或影響體內(nèi)乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)水平而發(fā)揮改善POD

的

作用，對低活動型譫妄患者，可

嘗試采用針灸或電針刺激督脈或POD的誘因治療右美托咪定抗精神病類藥物苯二氮草類藥物中醫(yī)藥治療對高活動型譫妄患者，可以嘗試使用右美托咪定控制患者癥狀。對于術(shù)前酒精濫用者或苯二氮草

類藥物依賴者等特定患者，若發(fā)

生術(shù)后高活動型譫妄，可考慮應

用苯二氮草類藥物。疾病相關(guān)知識自日護理診斷及護理措施二、護理措施2.意識障礙護理目標：患者意識逐漸恢復正常。定向力訓練對患者進行定向力等訓練，可能有助于認知功能的恢復。家屬陪伴適當增加家屬的陪伴，并且有意識地增加家屬與患者之間的溝通也有助于加快老年患者術(shù)后

認知功能的恢復。護理評價：患者意識恢復正常。病房環(huán)境

保持手術(shù)前后病房環(huán)境的一致性，由患者熟悉的護理人員進行術(shù)后護理，減少環(huán)境因素改變等，均可有效降低患者所受到的外部刺激。改善睡眠關(guān)注患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及其對POD

的影

響，同時給予心理護理干預，改善患者的

睡眠質(zhì)量。腸道調(diào)節(jié)腸道微生物菌群失調(diào)可能通過介導神經(jīng)炎癥反應進而促進POD

的發(fā)生和發(fā)展，因此給予患者乳酸菌等積極的術(shù)后腸道菌群調(diào)理可能有利

于預防POD

的發(fā)生7。1在術(shù)后應盡早進行患者活動前安全評估，目前運用國際上通用的四級運動法進行功能鍛煉，確?；顒影踩玔8]。2避免使用限制性護理措施(包括物理、化學、環(huán)境等),約束時定時評估約束部位皮膚狀態(tài)，觀察末梢循環(huán)血運，定時放松查看。3營造舒適的住院病房環(huán)境，如使用香薰調(diào)節(jié)空氣氣味、播放慢節(jié)奏低音調(diào)音樂、調(diào)節(jié)床頭燈明暗度、適合的空氣溫濕度、減少可彈性處理的夜間護理操作、降低房內(nèi)噪音等。護理評價：患者住院期間未發(fā)生受傷。二、護理措施3.有受傷的危險

護理目標：患者在住院期間不發(fā)生受傷事件。二、護理措施4.營養(yǎng)失調(diào)

護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機體需要。保證足夠的營養(yǎng)攝入，飲食均衡，保證足夠的維生素D攝入，避免誤吸；患者應保持飲食均衡，多吃蔬菜、水果和高纖維食物，以保持大便通暢；

避免食用辛辣、油膩和刺激性食物，以免刺激消化系統(tǒng)導致不適；應多飲水，每天至少喝2000毫升的水，減少感染的風險。護理評價：患者營養(yǎng)狀況改善，體重未改變。二、護理措施5.潛在并發(fā)癥

護理目標：能夠有效預防并發(fā)癥或及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。(3)活動指導√

術(shù)后早期應臥床休息，避免劇烈活動。在病情允許的情況下，

可逐漸增加活動量，如在床上

進行肢體活動、翻身等。√

術(shù)

后

1

至

2

天

可

下

床

活

動，

先

在床邊站立，然后緩慢行走，逐漸增加活動時間和距離?！?/p>

活動時應注意保護傷口，避免牽拉。(2)

傷口護理√

觀察傷口有無滲血、滲液，如有應及時更換敷料，保持

傷口清潔干燥?！?/p>

注意傷口周圍皮膚的顏色、

溫度，有無紅腫、疼痛等感

染跡象。√避免傷口受壓，指導患者采取正確的體位，減少傷口張

力。(1

)管道護理√

保持引流管通暢，避免扭曲、

受壓、堵塞?！?/p>

觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時記錄，如有異常及時報告

醫(yī)生?！?/p>

定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理評價：患者潛在并發(fā)癥得到有效預防。思考1.食管裂孔疝手術(shù)適應癥和禁忌癥有哪些?2.該患者為何會發(fā)生譫妄，如何早期識別與護理?思考

適應癥：·

診斷明確的I~IV型食管裂孔疝·合并食管狹窄、出血、重度消化性食管炎及

Barrett食管·藥物治療效果不明顯或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的滑

動型食管裂孔疝禁忌癥：·

不能耐受全身麻醉·急性感染或嚴重心肺功能衰竭和肝、腎功能

損害或癌癥晚期·難以糾正的凝血功能障礙問題1:食管裂孔疝手術(shù)適應癥和禁忌癥問題2:瞻妄早期識別和護理(一)常見的易感因素1.老年高齡是術(shù)后譫妄的易感因素。65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加。2.認知功能損害或儲備減少術(shù)前存在認知功能改變(如癡呆、認知功能損害、抑郁等)的患者易于發(fā)生。3.生理功能儲備減少術(shù)前存在自主活動受限、活動耐量降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者，術(shù)后易發(fā)生譫妄。術(shù)前衰弱的老

年患者，無論心臟手術(shù)還是非心臟手術(shù)，術(shù)后譫妄風險均增加4.攝入減少術(shù)前存在脫水、電解質(zhì)紊亂、嚴重低蛋白血癥及維生素D

缺乏等的患者術(shù)后易發(fā)生譫妄5.并存疾病既往腦卒中史是術(shù)后譫妄的獨立危險因素，且術(shù)后腦卒中也伴隨術(shù)后譫妄風險增加；隱匿性腦卒中的患者，術(shù)后譫妄風

險也增加問題2:瞻妄早期識別和護理(二)常見的促發(fā)因素1.藥物苯二氮卓類藥物(如勞拉西泮、地西泮、咪達唑侖等)可增加譫妄發(fā)生風險。2.手術(shù)種類術(shù)后譫妄在心血管手術(shù)和矯形外科手術(shù)后較為多見，非心臟大手術(shù)和高危手術(shù)后也較多見，而小手術(shù)后發(fā)生率較低3.ICU環(huán)境ICU是譫妄的高發(fā)病區(qū)4.術(shù)后睡眠障礙睡眠障礙是術(shù)后常見并發(fā)癥，可表現(xiàn)為睡眠剝奪、睡眠破碎、睡眠節(jié)律紊亂