宮頸癌早期診斷與規(guī)范治療指南一、引言宮頸癌是全球女性最常見(jiàn)的生殖道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤第4位，死亡率居第5位（數(shù)據(jù)來(lái)源于世界衛(wèi)生組織2020年統(tǒng)計(jì)）。在我國(guó)，宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且趨于年輕化，嚴(yán)重威脅女性健康。人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的主要病因（約99.7%的宮頸癌與HPV感染相關(guān)），其中高危型HPV（如HPV16、18型）持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。早期宮頸癌（FIGO2021分期ⅠA1-ⅠB1期）患者經(jīng)規(guī)范治療后，5年生存率可達(dá)90%以上；而晚期患者（如Ⅳ期）5年生存率不足30%。因此，早期診斷與規(guī)范治療是提高宮頸癌患者生存率、改善生活質(zhì)量的核心策略。本指南基于國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2021分期、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）宮頸癌臨床實(shí)踐指南（2023版）及我國(guó)《宮頸癌診療規(guī)范（2022年版）》，結(jié)合臨床實(shí)際，聚焦早期宮頸癌（ⅠA1-ⅠB1期）的診斷與治療，旨在為臨床醫(yī)師及患者提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)。二、早期診斷策略早期宮頸癌多無(wú)明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)接觸性出血（如性生活或婦科檢查后出血）、陰道異常分泌物（如血性或米泔樣分泌物）等非特異性表現(xiàn)。因此，定期篩查是早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN）及早期宮頸癌的關(guān)鍵。（一）篩查人群與起始年齡1.一般人群：21歲開(kāi)始篩查（無(wú)論性生活史）；21-29歲：每3年行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（如薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）或傳統(tǒng)巴氏涂片）；30-65歲：首選細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合篩查（每5年1次），或單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查（每3年1次）；65歲以上：若過(guò)去10年篩查結(jié)果均正常（連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)陰性或2次聯(lián)合篩查陰性），且無(wú)CIN2及以上病史，可停止篩查。2.高危人群（如HIV感染、免疫功能低下、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、有CIN2及以上病史、母親孕期使用過(guò)己烯雌酚）：篩查起始年齡提前至18歲；篩查頻率增加（如每年1次細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合篩查）；即使超過(guò)65歲，仍需繼續(xù)篩查。（二）篩查方法及結(jié)果解讀1.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：主要用于檢測(cè)宮頸上皮細(xì)胞的異常改變，如不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）等。結(jié)果解讀：ASC-US（無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞）：需結(jié)合HPV檢測(cè)結(jié)果（見(jiàn)下文）；ASC-H（不典型鱗狀細(xì)胞，不能排除HSIL）：視為HSIL處理，需立即行陰道鏡檢查；LSIL：提示HPV感染或輕度上皮內(nèi)病變，需行陰道鏡檢查；HSIL：高度提示CIN2-3或早期浸潤(rùn)癌，需立即行陰道鏡檢查+診斷性錐切。2.HPV檢測(cè)：用于檢測(cè)高危型HPV（如HPV16、18、31、33等），可提高篩查的敏感性。結(jié)果解讀：高危型HPV陽(yáng)性：需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果（如ASC-US+HPV陽(yáng)性需行陰道鏡）；HPV16/18型陽(yáng)性：無(wú)論細(xì)胞學(xué)結(jié)果如何，均需立即行陰道鏡檢查（因這兩種型別導(dǎo)致的宮頸癌占比約70%）。3.聯(lián)合篩查：細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合篩查可提高早期病變的檢出率，減少漏診。若聯(lián)合篩查結(jié)果均陰性，可延長(zhǎng)篩查間隔至5年。（三）篩查異常的處理流程1.ASC-US：HPV陽(yáng)性：行陰道鏡檢查；HPV陰性：1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV。2.LSIL：行陰道鏡檢查，若陰道鏡下無(wú)異常，可6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV；若有異常，取活檢。3.HSIL/ASC-H：立即行陰道鏡檢查+診斷性錐切（如宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀錐切（CKC）），以明確診斷。4.HPV16/18型陽(yáng)性：無(wú)論細(xì)胞學(xué)結(jié)果如何，均行陰道鏡檢查+活檢。（四）診斷金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)檢查1.陰道鏡下活檢：對(duì)于篩查異常（如HSIL、HPV16/18陽(yáng)性）或臨床可疑（如接觸性出血）的患者，需行陰道鏡檢查。陰道鏡可放大宮頸表面，識(shí)別異常血管及上皮（如醋白上皮、碘不著色區(qū)），指導(dǎo)活檢部位?；顧z標(biāo)本需送病理檢查，明確是否存在CIN或浸潤(rùn)癌。2.頸管刮術(shù)（ECC）：用于評(píng)估宮頸管內(nèi)的病變（如絕經(jīng)后女性或?qū)m頸萎縮者），或陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常但細(xì)胞學(xué)提示HSIL的患者。3.診斷性錐切：適用于：①細(xì)胞學(xué)提示HSIL，陰道鏡活檢陰性或結(jié)果不一致；②活檢提示CIN3或早期浸潤(rùn)癌；③需保留生育功能的CIN3患者。方法：LEEP（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）或CKC（適用于疑似浸潤(rùn)癌或需要更完整標(biāo)本的患者）。意義：不僅可明確診斷（如浸潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)情況），還可作為CIN3及早期浸潤(rùn)癌的治療手段（切緣陰性者可避免進(jìn)一步手術(shù)）。三、規(guī)范治療原則（基于FIGO2021分期）早期宮頸癌的治療需根據(jù)臨床分期、腫瘤特征（如大小、浸潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)）、患者年齡及生育需求制定個(gè)體化方案，核心目標(biāo)是徹底清除腫瘤、保留生育功能（若有需求）及提高生存率。（一）治療前評(píng)估1.分期：采用FIGO2021臨床分期（表1），需結(jié)合婦科檢查、陰道鏡、活檢、影像學(xué)（如MRI、CT、PET-CT）及腫瘤標(biāo)志物（如鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC））結(jié)果。2.生育需求評(píng)估：對(duì)于年輕患者，需充分溝通生育意愿，評(píng)估卵巢功能及生育能力。3.一般狀況評(píng)估：評(píng)估患者的心肺功能、肝腎功能等，判斷是否能耐受手術(shù)或放療。表1：FIGO2021宮頸癌早期分期分期定義ⅠA1浸潤(rùn)深度≤3mm，無(wú)脈管浸潤(rùn)ⅠA1（伴脈管浸潤(rùn)）浸潤(rùn)深度≤3mm，有脈管浸潤(rùn)ⅠA2浸潤(rùn)深度3-5mm，無(wú)脈管浸潤(rùn)ⅠB1腫瘤局限于宮頸，最大徑≤4cm（二）各期治療方案1.ⅠA1期（浸潤(rùn)深度≤3mm，無(wú)脈管浸潤(rùn)）治療原則：根據(jù)生育需求選擇方案，強(qiáng)調(diào)保留生育功能的可能性。有生育需求者：行診斷性錐切（LEEP或CKC），要求切緣陰性（無(wú)CIN或浸潤(rùn)癌）；術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV，連續(xù)2年無(wú)異常后改為每年1次；若錐切切緣陽(yáng)性，需再次錐切或行根治性宮頸切除。無(wú)生育需求者：行筋膜外子宮切除（保留卵巢，若年齡<45歲）；若合并其他婦科疾病（如子宮肌瘤），可選擇全子宮切除。注：ⅠA1期伴脈管浸潤(rùn)者，處理同ⅠA2期。2.ⅠA2期（浸潤(rùn)深度3-5mm）治療原則：需評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)，以決定是否保留生育功能。有生育需求者：行診斷性錐切+盆腔淋巴結(jié)清掃（或前哨淋巴結(jié)活檢，SLNB）；若錐切切緣陰性、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，可保留子宮；術(shù)后需密切隨訪（每3個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV、SCC及影像學(xué)）。無(wú)生育需求者：行根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃（必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣）；若患者無(wú)法耐受手術(shù)（如合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。蛇x擇同步放化療（外照射+腔內(nèi)照射+順鉑單藥化療）。3.ⅠB1期（腫瘤≤4cm）治療原則：根據(jù)腫瘤大小及生育需求選擇手術(shù)或放療。有生育需求者（腫瘤≤2cm）：行根治性宮頸切除（RCT）+盆腔淋巴結(jié)清掃（或SLNB）；要求：①腫瘤≤2cm；②宮頸管長(zhǎng)度≥2cm；③無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④患者強(qiáng)烈要求保留生育功能。術(shù)后需定期監(jiān)測(cè)宮頸情況（如每3個(gè)月行陰道鏡檢查），妊娠后需行剖宮產(chǎn)（避免順產(chǎn)導(dǎo)致宮頸裂傷）。無(wú)生育需求者：首選根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃（+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，若有高危因素）；若腫瘤>2cm或合并脈管浸潤(rùn)，術(shù)后需補(bǔ)充同步放化療；無(wú)法手術(shù)者（如肥胖、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，選擇同步放化療（療效與手術(shù)相當(dāng)）。（三）保留生育功能的注意事項(xiàng)1.指征：ⅠA2-ⅠB1期；腫瘤≤2cm；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；宮頸管長(zhǎng)度≥2cm；患者強(qiáng)烈要求保留生育功能；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒛I衰竭）。2.術(shù)后管理：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免性生活及妊娠；妊娠前需行婦科檢查+MRI評(píng)估宮頸情況；妊娠后需每3個(gè)月行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒及宮頸情況；足月后行剖宮產(chǎn)，避免順產(chǎn)；產(chǎn)后6周需復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)+HPV，若有異常需及時(shí)處理。（四）輔助治療1.放療：適用于：①術(shù)后有高危因素（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性、脈管浸潤(rùn)）；②無(wú)法手術(shù)的早期患者；③復(fù)發(fā)患者。類(lèi)型：外照射（EBRT）+腔內(nèi)照射（近距離放療），可提高局部控制率。2.化療：適用于：①同步放化療（順鉑單藥或順鉑+紫杉醇）；②術(shù)后輔助化療（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）；③復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌。方案：順鉑（DDP）單藥（40mg/m2，每周1次）或聯(lián)合紫杉醇（135mg/m2，每3周1次）。四、治療后隨訪宮頸癌治療后需長(zhǎng)期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)多發(fā)生在治療后2年內(nèi)）。（一）隨訪時(shí)間間隔治療后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月復(fù)查1次；治療后3-5年內(nèi)：每6-12個(gè)月復(fù)查1次；治療后5年以上：每年復(fù)查1次。（二）隨訪項(xiàng)目1.婦科檢查：觀察陰道殘端或?qū)m頸情況（如有無(wú)結(jié)節(jié)、潰瘍）。2.細(xì)胞學(xué)+HPV檢測(cè)：每6-12個(gè)月1次，連續(xù)2次陰性后改為每年1次。3.腫瘤標(biāo)志物：SCC（鱗狀細(xì)胞癌抗原），每3-6個(gè)月1次，若升高需警惕復(fù)發(fā)。4.影像學(xué)檢查：每6-12個(gè)月行盆腔超聲或MRI檢查；若有復(fù)發(fā)可疑癥狀（如陰道出血、腹痛），行PET-CT檢查。五、預(yù)防與健康管理（一）HPV疫苗接種作用：預(yù)防高危型HPV感染（如HPV16、18型），降低宮頸癌及癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)（接種后可降低約70%-90%的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)）。適用年齡：二價(jià)疫苗（針對(duì)HPV16、18）：9-45歲；四價(jià)疫苗（針對(duì)HPV6、11、16、18）：9-45歲；九價(jià)疫苗（針對(duì)HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58）：16-26歲。注意事項(xiàng)：疫苗不能替代篩查（即使接種了疫苗，仍需定期篩查）；孕婦及哺乳期婦女暫緩接種；接種后需留觀30分鐘（避免過(guò)敏反應(yīng)）。（二）定期篩查即使接種了HPV疫苗，仍需定期行細(xì)胞學(xué)+HPV篩查（因疫苗無(wú)法覆蓋所有高危型HPV）；對(duì)于篩查異常者，需及時(shí)處理（如陰道鏡檢查、活檢），避免病變進(jìn)展。（三）生活方式調(diào)整戒煙：吸煙會(huì)增加HPV感染風(fēng)險(xiǎn)及宮頸癌發(fā)病率（吸煙者宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2-3倍）；安全性行為：使用避孕套可減少HPV傳播；避免多個(gè)性伴侶；增強(qiáng)免疫力：均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息（免疫力低下者更易發(fā)生HPV持續(xù)感染）。六、結(jié)語(yǔ)宮頸癌是可預(yù)防、可早期診斷、可治愈的惡性腫瘤。早期診斷（定期篩查+組織病理學(xué)檢查）是提高生存率的關(guān)鍵，規(guī)范治療（根據(jù)分期、生育需求選擇手術(shù)或放療）是改善預(yù)后的核心。同時(shí)，HPV疫苗接種及健康生活方式可有效降低宮