一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，于2025年7月10日因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難2小時(shí)”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可；有2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.0mmol/L；10年前曾因急性心肌梗死行PCI術(shù)（植入1枚支架），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林（100mg，每日1次）和氯吡格雷（75mg，每日1次）1年，后長(zhǎng)期服用阿司匹林抗凝治療。（二）現(xiàn)病史患者入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、呼吸困難，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)不緩解。家屬立即撥打120，急診送入我院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，雙肺聞及濕性啰音，心率110次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。（三）輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/mL（正常參考值0-25ng/mL），肌紅蛋白180ng/mL（正常參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I3.5ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（正常參考值50-70%），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。生化檢查：血糖13.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），肌酐130μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.2-7.1mmol/L），鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），鈉135mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）。胸部CT：雙肺散在斑片狀陰影，考慮肺水腫。心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常參考值50-70%），左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。（四）入院診斷急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）心源性休克急性左心衰竭高血壓病3級(jí)（很高危）2型糖尿病陳舊性心肌梗死（五）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估心內(nèi)科醫(yī)生：患者此次急性心肌梗死診斷明確，合并心源性休克、急性左心衰竭，病情危重，需立即行急診PCI術(shù)。內(nèi)分泌科醫(yī)生：患者糖尿病史10年，目前血糖偏高，考慮與應(yīng)激有關(guān)，需調(diào)整降糖方案，密切監(jiān)測(cè)血糖變化。呼吸科醫(yī)生：患者存在急性左心衰竭所致肺水腫，導(dǎo)致呼吸困難、低氧血癥，需加強(qiáng)呼吸支持治療。腎內(nèi)科醫(yī)生：患者肌酐、尿素氮輕度升高，考慮與心源性休克導(dǎo)致腎灌注不足有關(guān)，需密切監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。營(yíng)養(yǎng)師：患者有糖尿病，需制定個(gè)性化飲食方案，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪比例。護(hù)理團(tuán)隊(duì)：需密切監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖變化，做好疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等工作。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)患者入院時(shí)主訴胸骨后壓榨性疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為8分，疼痛持續(xù)不緩解，影響患者休息和情緒。（二）氣體交換受損與急性左心衰竭所致肺水腫有關(guān)患者存在呼吸困難、口唇發(fā)紺，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)），雙肺聞及濕性啰音，胸部CT提示肺水腫。（三）心輸出量減少與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降有關(guān)患者心率110次/分，血壓90/60mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)35%，存在心源性休克。（四）焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者神志清楚，表現(xiàn)出緊張、恐懼，頻繁詢問(wèn)病情，對(duì)治療缺乏信心。（五）潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性猝死、出血、感染、腎功能惡化等患者急性心肌梗死，心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，易發(fā)生心律失常；心功能差，有猝死風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后需抗凝治療，存在出血風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生感染；已有腎功能輕度受損，可能進(jìn)一步惡化。（六）血糖過(guò)高與應(yīng)激及糖尿病病情有關(guān)患者入院時(shí)血糖13.5mmol/L，高于正常范圍。（七）活動(dòng)無(wú)耐力與心功能下降、機(jī)體缺氧有關(guān)患者稍活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難、心悸、乏力等癥狀。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，觀察止痛效果及不良反應(yīng)；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血加重情況；安慰患者，減輕其緊張情緒。目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)患者胸痛VAS評(píng)分降至3分以下，疼痛得到有效控制。（二）呼吸功能改善計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：給予高流量吸氧（5-6L/min），必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；保持呼吸道通暢，協(xié)助患者咳嗽、排痰；遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，減輕肺水腫。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難癥狀緩解，雙肺濕性啰音減少。（三）改善心輸出量計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）維持血壓；限制液體入量，記錄24小時(shí)出入量；密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量等指標(biāo)。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者血壓維持在100/60mmHg以上，心率控制在80-100次/分，尿量≥30ml/h。（四）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，耐心解釋病情及治療方案，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持；創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染；觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫，監(jiān)測(cè)凝血功能；定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)；協(xié)助患者翻身、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心源性猝死、大出血、嚴(yán)重感染及腎功能衰竭等并發(fā)癥。（六）血糖控制計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，改為胰島素治療；監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量；配合營(yíng)養(yǎng)師制定糖尿病飲食。目標(biāo)：血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.0mmol/L。（七）活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者心功能情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，從床上被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量；活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如有不適及時(shí)停止。目標(biāo)：1周內(nèi)患者能在床上自主翻身、坐起，2周內(nèi)可在床邊輕微活動(dòng)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)立即遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，15分鐘后評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分降至4分；30分鐘后再次評(píng)估，VAS評(píng)分降至2分，疼痛明顯緩解。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄一次心電圖，觀察ST段變化，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步抬高。陪伴患者，輕聲安慰，向其解釋疼痛的原因及緩解方法，減輕其緊張情緒。（二）呼吸功能改善干預(yù)給予高流量吸氧（6L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度，半小時(shí)后升至92%；2小時(shí)后升至95%，改為中流量吸氧（3-4L/min）。協(xié)助患者取半坐臥位，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，減輕肺水腫，用藥后1小時(shí)患者尿量增加約300ml。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。（三）改善心輸出量干預(yù)建立兩條靜脈通路，一條用于輸注血管活性藥物，另一條用于其他藥物及液體輸注。遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/（kg?min）靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持血壓在100-110/60-70mmHg。嚴(yán)格控制液體入量，記錄每小時(shí)尿量，維持尿量≥30ml/h。每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓一次，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓一次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。（四）心理護(hù)理干預(yù)入院后及時(shí)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情、治療措施及預(yù)后，消除其疑慮。介紹多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成及各成員的職責(zé)，讓患者了解自己得到全方位的治療和護(hù)理。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，滿足患者的心理需求。保持病房安靜、整潔、舒適，減少不必要的打擾，保證患者充足的休息。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，備好除顫儀、搶救藥品等，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)心律失常。術(shù)后穿刺部位壓迫止血，砂袋壓迫6小時(shí)，觀察有無(wú)出血、血腫，每2小時(shí)觀察一次，記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換輸液器、穿刺部位敷料等，保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。（六）血糖控制干預(yù)遵醫(yī)囑給予胰島素泵治療，初始劑量根據(jù)血糖值設(shè)定，基礎(chǔ)量為10U/h，餐前大劑量根據(jù)進(jìn)餐量調(diào)整。監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，每日7次，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量。入院第2天，空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小時(shí)降至9.0mmol/L。營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化飲食方案，控制總熱量，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%，指導(dǎo)患者及家屬?lài)?yán)格按照飲食方案進(jìn)餐。（七）活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)術(shù)后第1-2天，協(xié)助患者進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，如肢體按摩、關(guān)節(jié)屈伸等。術(shù)后第3-4天，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如自主翻身、四肢活動(dòng)等，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第5-7天，協(xié)助患者在床邊坐起，逐漸過(guò)渡到床邊站立，每次5-10分鐘，每日2-3次，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者心率、血壓、呼吸等變化，如有不適立即停止。（八）多學(xué)科協(xié)作干預(yù)每日組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房，包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，共同評(píng)估患者病情，調(diào)整治療方案。心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者心肌酶譜、心電圖變化調(diào)整抗凝、抗血小板等藥物治療；內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量；呼吸科醫(yī)生評(píng)估呼吸功能，調(diào)整吸氧方式及呼吸支持治療；腎內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)測(cè)腎功能變化，指導(dǎo)用藥；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情變化調(diào)整飲食方案；護(hù)理團(tuán)隊(duì)匯報(bào)患者護(hù)理情況，提出護(hù)理問(wèn)題，共同商討解決措施。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果評(píng)價(jià)入院2小時(shí)后患者胸痛VAS評(píng)分降至2分，疼痛得到有效控制；住院期間未再出現(xiàn)明顯胸痛癥狀。（二）呼吸功能改善效果評(píng)價(jià)入院24小時(shí)后，患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難癥狀明顯緩解，雙肺濕性啰音減少。胸部CT復(fù)查顯示肺水腫較前吸收。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間血氧飽和度（未吸氧）呼吸頻率雙肺濕性啰音范圍入院時(shí)88%28次/分雙肺滿布入院24小時(shí)95%20次/分雙肺中下野入院72小時(shí)96%18次/分右肺下野少量（三）心功能改善效果評(píng)價(jià)入院48小時(shí)后，患者血壓維持在100-110/60-70mmHg，心率控制在80-100次/分，尿量≥30ml/h。心臟超聲復(fù)查顯示左心室射血分?jǐn)?shù)升至45%。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）尿量（ml/h）左心室射血分?jǐn)?shù)入院時(shí)90/601102035%入院48小時(shí)105/65904038%入院1周110/70855045%（四）心理狀態(tài)改善效果評(píng)價(jià)入院3天后，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)治療充滿信心。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），入院3天后降至40分（無(wú)焦慮）。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心源性猝死、大出血、嚴(yán)重感染及腎功能衰竭等并發(fā)癥。凝血功能、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)或較前改善。具體數(shù)據(jù)如下：指標(biāo)入院時(shí)入院1周正常參考值凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒13.0秒11-14秒活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒38秒25-37秒白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L8.5×10?/L4-10×10?/L肌酐130μmol/L110μmol/L53-106μmol/L尿素氮8.5mmol/L7.0mmol/L3.2-7.1mmol/L（六）血糖控制效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)胰島素治療及飲食控制，患者血糖逐漸控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間空腹血糖（mmol/L）餐后2小時(shí)血糖（mmol/L）入院時(shí)13.515.0入院1天9.011.0入院3天7.59.0入院1周6.88.5（七）活動(dòng)與康復(fù)效果評(píng)價(jià)入院1周后，患者能在床上自主翻身、坐起，無(wú)明顯不適；入院2周后可在床邊輕微活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐漸增加。采用6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估，入院1周時(shí)步行距離為100米，入院2周時(shí)增至200米。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作密切，各學(xué)科團(tuán)隊(duì)各司其