國家醫(yī)保局3號令全面解讀演講人：日期:CONTENTS目錄01政策修訂背景02核心條款解析03適用范圍界定04落地執(zhí)行規(guī)范05創(chuàng)新突破亮點06后續(xù)工作部署01政策修訂背景醫(yī)改深化發(fā)展需求醫(yī)療服務質量參差不齊不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構之間的醫(yī)療服務質量存在明顯差異，需要通過政策手段加以改善。03原醫(yī)保制度在保障參保人員權益的同時，也面臨著基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。02醫(yī)保制度可持續(xù)性問題醫(yī)藥費用過快增長隨著醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療服務需求的增加，醫(yī)藥費用快速增長，需要通過政策手段控制。01原條款執(zhí)行痛點分析原醫(yī)保支付方式主要按項目付費，容易導致過度醫(yī)療和醫(yī)療費用的不合理增長。醫(yī)保支付方式不合理部分地區(qū)醫(yī)保基金管理存在漏洞，導致基金流失和濫用風險。醫(yī)?；鸸芾聿灰?guī)范由于醫(yī)療服務的特殊性和復雜性，監(jiān)管部門難以對醫(yī)療機構和醫(yī)生的行為進行有效監(jiān)管。醫(yī)療服務監(jiān)管不到位國際經(jīng)驗本土化參考借鑒國際醫(yī)保支付方式借鑒國際先進的醫(yī)保支付方式，如按病種付費、總額預付等，以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。引入市場競爭機制加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管通過引入市場競爭機制，促進醫(yī)療機構之間的良性競爭，提高醫(yī)療服務質量和效率。建立完善的醫(yī)保基金監(jiān)管機制，加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管和審計，確?；鸬陌踩陀行褂谩?2302核心條款解析參保范圍調整細則參保對象范圍擴大將更多未參保人群納入醫(yī)保范圍，提高參保覆蓋率。01跨地區(qū)參保政策調整優(yōu)化異地就醫(yī)結算流程，實現(xiàn)跨地區(qū)參保和報銷。02參保人員待遇提升提高參保人員門診和住院報銷比例，減輕個人醫(yī)療費用負擔。03報銷標準動態(tài)機制報銷限額動態(tài)調整根據(jù)醫(yī)療技術發(fā)展和個人醫(yī)療費用負擔情況，適時調整報銷限額。03根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，動態(tài)調整報銷比例，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。02報銷比例動態(tài)調整報銷目錄動態(tài)調整根據(jù)臨床需要，定期調整醫(yī)保報銷目錄，確保治療費用得到合理報銷。01加強醫(yī)保基金征繳管理，確保基金收入穩(wěn)定、足額到位?；鹫骼U制度完善建立健全醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管機制，防止基金濫用和浪費。基金使用監(jiān)管加強加強對醫(yī)?；鸬膶徲嫼凸_力度，保障基金安全和公眾知情權。基金審計和公開基金監(jiān)管強化措施03適用范圍界定定點醫(yī)療機構分類包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)療機構，承擔參保人員的基本醫(yī)療服務。定點醫(yī)院定點藥店定點診所包括零售藥店、連鎖藥店等，為參保人員提供藥品零售服務。包括診所、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務站等基層醫(yī)療機構，為參保人員提供日常診療服務。在醫(yī)保范圍內享受特殊的醫(yī)療服務待遇和救助。殘疾人享受醫(yī)保報銷政策的特殊待遇，包括門診和住院費用的報銷。老年人01020304包括低保戶、特困人員等，享受醫(yī)保政策優(yōu)惠。城鄉(xiāng)低收入人群包括兒童、嬰兒等，享受醫(yī)保政策規(guī)定的特殊待遇和救助。未成年人特殊群體覆蓋延伸參保人員在異地就醫(yī)時，可通過聯(lián)網(wǎng)結算實現(xiàn)即時報銷。異地就醫(yī)即時結算參保人員在不同地區(qū)之間轉移醫(yī)保關系，確保醫(yī)保待遇的連續(xù)性和穩(wěn)定性。異地醫(yī)保關系轉移對于在異地發(fā)生的醫(yī)療費用，可通過郵寄、網(wǎng)上報銷等方式進行結算。異地醫(yī)療費用結算010302跨區(qū)域結算銜接加強異地醫(yī)療服務的監(jiān)管和管理，確保醫(yī)療服務質量和醫(yī)保資金的合理使用。異地醫(yī)療服務管理0404落地執(zhí)行規(guī)范統(tǒng)籌協(xié)調省級醫(yī)保部門需統(tǒng)籌協(xié)調全省醫(yī)療保障工作，確保政策、制度和管理等方面的統(tǒng)一?；鸸芾碡撠熃⑨t(yī)療保障基金，包括籌集、使用、管理和監(jiān)督等，確?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)。政策執(zhí)行負責執(zhí)行國家醫(yī)療保障政策，制定本省實施細則，并監(jiān)督政策執(zhí)行情況。服務監(jiān)管對醫(yī)療保障服務進行監(jiān)管，包括醫(yī)療服務行為、醫(yī)療費用、醫(yī)療質量等方面的監(jiān)管。省級統(tǒng)籌職責劃分信息系統(tǒng)改造要求數(shù)據(jù)共享接口對接數(shù)據(jù)安全功能完善建立醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等數(shù)據(jù)的共享和交換。要求各級醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構、藥店等信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)實時結算和數(shù)據(jù)傳輸。加強數(shù)據(jù)安全管理，防止數(shù)據(jù)泄露和非法使用，保護個人隱私。不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，提高服務效率和管理水平，方便群眾就醫(yī)結算。過渡期實施時間表在規(guī)定時間內完成政策宣傳、人員培訓、信息系統(tǒng)改造等準備工作。準備階段逐步推進醫(yī)保制度改革，實現(xiàn)政策平穩(wěn)過渡，確保群眾待遇不受影響。過渡階段過渡期結束后，由國家醫(yī)保局組織評估驗收，確保各項任務按時完成，制度運行平穩(wěn)。評估驗收05創(chuàng)新突破亮點智能監(jiān)控體系構建大數(shù)據(jù)應用風險預警機制智能審核系統(tǒng)監(jiān)控對象全覆蓋通過大數(shù)據(jù)技術手段，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的全面、實時、精準監(jiān)控。建立智能審核規(guī)則，對醫(yī)保費用進行自動化審核，提高審核效率和準確性。通過數(shù)據(jù)分析和模型預測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保風險并采取措施進行干預。對醫(yī)保定點機構、醫(yī)生、參保人員等全面進行監(jiān)控，確保醫(yī)?；鸢踩⒏嗑戎伪匦杷幤芳{入醫(yī)保范圍，保障患者用藥需求。藥品保障更全完善異地就醫(yī)結算機制，方便患者異地就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇。異地就醫(yī)結算01020304通過優(yōu)化醫(yī)保政策，提高患者報銷比例，減輕患者經(jīng)濟負擔。報銷比例提高加強醫(yī)保經(jīng)辦服務，簡化報銷流程，提高患者就醫(yī)體驗。便民服務提升患者權益保障升級支付方式聯(lián)動改革總額預付制度按病種付費醫(yī)保與商保銜接支付方式多樣化實行醫(yī)?？傤~預付，控制醫(yī)療費用過快增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。推行按病種付費方式，鼓勵醫(yī)療機構優(yōu)化診療流程，降低診療成本。加強醫(yī)保與商業(yè)保險的銜接，形成多層次醫(yī)療保障體系，提高患者保障水平。探索多種支付方式，如移動支付、電子支付等，滿足不同患者的支付需求。06后續(xù)工作部署制定與地方實際情況相結合的醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策根據(jù)國家的統(tǒng)一部署，制定地方藥品和醫(yī)療服務價格政策，保障群眾的基本醫(yī)療需求。藥品和醫(yī)療服務價格政策建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，提高服務質量和效率，方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務。醫(yī)保經(jīng)辦服務體系建設地方配套政策制定分級培訓推進計劃針對不同層級人員的培訓內容針對醫(yī)保管理人員、經(jīng)辦人員、醫(yī)務人員等不同層級，制定有針對性的培訓內容，提高他們的政策水平和管理能力。多樣化的培訓形式培訓效果評估采取集中培訓、網(wǎng)絡培訓、實踐鍛煉等多種形式，確保培訓效果。建立科學的培訓效果評估機制，對培訓成果進行考核和反饋，不斷完善培訓計劃和內容。123定期對醫(yī)?；鸬氖褂眯ЧM行評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。執(zhí)行效果評估機制醫(yī)保基金使