民辦醫(yī)院協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于甲方是一家合法注冊(cè)的民辦醫(yī)院，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，致力于為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。乙方因健康問題需要接受甲方的醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.1乙方自愿到甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)。1.2乙方在接受醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息，包括病史、過敏史、家族病史等。如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。1.3甲方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)人員資質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備、藥品質(zhì)量等。如因甲方原因?qū)е乱曳绞艿綋p害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。1.4乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，配合醫(yī)療人員的工作，不得干擾醫(yī)療秩序。二、費(fèi)用及支付方式2.1乙方在接受醫(yī)療服務(wù)期間產(chǎn)生的費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等，由乙方自行承擔(dān)。2.2乙方應(yīng)按照甲方的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保等。如乙方使用醫(yī)保，需符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.3如乙方需要預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)提前告知預(yù)付金額和支付方式。乙方在支付預(yù)付費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任3.1甲方應(yīng)盡到醫(yī)療注意義務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。如因甲方原因?qū)е乱曳绞艿綋p害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.2乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)自行承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如因乙方個(gè)人原因?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.3如因不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中斷或乙方受到損害，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決。四、協(xié)議的變更、解除和終止4.1雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更本協(xié)議的內(nèi)容。變更內(nèi)容應(yīng)書面形式確認(rèn)。4.2如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。解除協(xié)議后，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決相關(guān)事宜。4.3本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日終止。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。5.2在爭(zhēng)議解決期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的未完成部分，直至爭(zhēng)議解決。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。6.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________簽訂日期：________________________手