2025年人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓考核試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范（修訂版）》，門急診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診后（）內(nèi)完成。A.30分鐘B.1小時C.2小時D.即時2.住院志中“現(xiàn)病史”需詳細記錄患者本次疾病的診療經(jīng)過，其中“外院診療情況”應(yīng)重點記錄（）。A.外院醫(yī)生姓名B.外院檢查報告編號C.外院具體用藥名稱、劑量及療效D.外院病房環(huán)境3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時4.電子病歷系統(tǒng)中，實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)（）審閱、修改并電子簽名確認后方可歸檔。A.本醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科主任C.護士長D.醫(yī)療質(zhì)控科人員5.手術(shù)同意書中“手術(shù)風險”部分應(yīng)明確列出（）。A.同類手術(shù)的平均成功率B.患者個體可能出現(xiàn)的具體風險C.醫(yī)院既往同類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率D.主刀醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗?zāi)晗?.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊情況不超過（）。A.3日；1周B.5日；2周C.7日；10日D.24小時；3日7.門診電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.308.首次病程記錄中“初步診斷”的書寫要求是（）。A.按疾病嚴重程度排序B.按疾病發(fā)生時間先后排序C.主診斷在前，其他診斷按ICD-10編碼順序排列D.僅列出確定性診斷9.患者為無民事行為能力人時，知情同意書應(yīng)由（）依次簽署。A.配偶→父母→成年子女→其他近親屬B.父母→配偶→成年子女→其他近親屬C.成年子女→配偶→父母→其他近親屬D.其他近親屬→配偶→父母→成年子女10.病歷中“主訴”的書寫要求是（）。A.用患者原話，不超過20字B.用醫(yī)學術(shù)語，不超過30字C.用患者主訴癥狀+持續(xù)時間，不超過20字D.用規(guī)范術(shù)語描述核心癥狀+時間，一般不超過20字二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑或碳素墨水D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》2.首次病程記錄必須包含的內(nèi)容有（）。A.病例特點B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.診療計劃3.下列屬于主觀病歷的有（）。A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診意見D.檢驗報告4.電子病歷修改時需遵循的規(guī)則包括（）。A.經(jīng)授權(quán)人員方可修改B.保留修改痕跡C.修改后無需標注修改時間D.上級醫(yī)師可直接修改下級醫(yī)師記錄5.手術(shù)安全核查記錄需在（）三個時間點進行核對。A.患者進入手術(shù)室前B.麻醉實施前C.手術(shù)開始前D.患者離開手術(shù)室前三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.實習醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.搶救記錄中“搶救時間”需具體到分鐘（如14:35-16:10）。（）3.門診病歷中“過敏史”可簡化為“無”，無需注明“未訴特殊過敏史”。（）4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核。（）5.電子病歷系統(tǒng)中，允許使用“默認模板”直接生成病歷內(nèi)容，無需逐項核對。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述“現(xiàn)病史”的核心內(nèi)容及書寫要點。2.知情同意書的法律意義及必須包含的關(guān)鍵信息有哪些？3.電子病歷質(zhì)量控制的重點環(huán)節(jié)包括哪些？4.簡述“三級查房記錄”的書寫規(guī)范（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房的內(nèi)容及要求）。五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于急診科。值班醫(yī)師李某接診后，未詳細詢問藥物過敏史（患者既往有青霉素過敏史），開具硝酸甘油靜脈滴注，并囑實習醫(yī)師王某書寫門急診病歷。王某僅記錄“胸痛2小時”，未填寫過敏史，且未簽署本人姓名。30分鐘后患者出現(xiàn)皮疹、呼吸困難，考慮過敏反應(yīng)，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。問題：分析該病歷書寫過程中存在的違規(guī)點，并列出對應(yīng)的《病歷書寫規(guī)范》條款依據(jù)。案例2（13分）：患者陳某，女，45歲，因“腹痛3天”收住普外科。住院病歷顯示：①首次病程記錄僅描述“腹痛3天，無放射”，未分析鑒別診斷；②上級醫(yī)師（主治醫(yī)師）于患者入院后第3天才在入院記錄上簽名；③腹腔鏡膽囊切除手術(shù)同意書僅有家屬（患者丈夫）簽名，無患者本人簽名（患者意識清楚，無精神障礙）；④術(shù)后第1天病程記錄僅寫“病情穩(wěn)定”，未記錄生命體征、傷口情況及引流液量。問題：指出該病歷中存在的4項主要問題，并說明正確的書寫要求（需引用具體規(guī)范條款）。答案一、單項選擇題1.D（《規(guī)范》第7條：門急診病歷應(yīng)即時完成）2.C（《規(guī)范》第12條：外院診療需記錄具體用藥、檢查及療效）3.C（《規(guī)范》第18條：搶救記錄需6小時內(nèi)補記）4.A（《規(guī)范》第21條：實習醫(yī)務(wù)人員病歷需經(jīng)本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核）5.B（《規(guī)范》第33條：手術(shù)風險需個體化描述）6.A（《規(guī)范》第40條：死亡討論3日內(nèi)完成，特殊不超過1周）7.C（《規(guī)范》第52條：門診電子病歷保存不少于15年）8.A（《規(guī)范》第25條：初步診斷按嚴重程度排序）9.A（《民法典》第1219條：無民事行為能力人由配偶→父母→子女順序簽署）10.D（《規(guī)范》第8條：主訴為癥狀+時間，不超過20字，用規(guī)范術(shù)語）二、多項選擇題1.ABD（C錯誤，電子病歷無需使用墨水；規(guī)范第3、51條）2.ABCD（規(guī)范第24條：首次病程必須包含病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃）3.ABC（D為客觀病歷，規(guī)范第48條）4.AB（C錯誤，需標注修改時間；D錯誤，修改需授權(quán)，規(guī)范第54條）5.BCD（規(guī)范第35條：麻醉前、手術(shù)開始前、離開前核查）三、判斷題1.×（實習醫(yī)師不能獨立書寫入院記錄，需帶教醫(yī)師指導并共同簽名，規(guī)范第21條）2.√（規(guī)范第18條：搶救時間需具體到分鐘）3.×（過敏史需明確記錄“未訴特殊過敏史”或具體過敏藥物，規(guī)范第11條）4.√（規(guī)范第39條：死亡記錄24小時內(nèi)完成，經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級審核）5.×（規(guī)范第55條：禁止直接使用默認模板，需逐項核對修改）四、簡答題1.現(xiàn)病史核心內(nèi)容及要點：（1）起病情況：發(fā)病時間、誘因、緩急；（2）主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重/緩解因素；（3）病情發(fā)展變化：癥狀演變、是否出現(xiàn)新癥狀；（4）伴隨癥狀：與主癥相關(guān)的陽性/陰性癥狀；（5）診療經(jīng)過：外院檢查、用藥、效果（需具體記錄藥物名稱、劑量）；（6）一般情況：飲食、睡眠、二便、體重變化。要點：按時間順序描述，避免遺漏關(guān)鍵陰性癥狀，用藥需量化（如“頭孢呋辛1.5g靜滴bid×3天”）。（規(guī)范第12條）2.知情同意書法律意義及關(guān)鍵信息：法律意義：保障患者知情同意權(quán)（《民法典》第1219條），明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)，降低醫(yī)療糾紛風險。關(guān)鍵信息：①患者病情；②醫(yī)療措施的性質(zhì)、目的、預(yù)期效果；③可能的風險、并發(fā)癥及替代方案；④患者/家屬簽署意見及簽名；⑤醫(yī)師簽名及時間。（規(guī)范第30-32條）3.電子病歷質(zhì)控重點環(huán)節(jié)：（1）實時性：記錄與診療行為同步（如查房后即時錄入）；（2）完整性：必填項無缺失（如過敏史、上級醫(yī)師簽名）；（3）規(guī)范性：術(shù)語符合ICD-10、藥品通用名；（4）邏輯性：癥狀、檢查、診斷、治療一致（如發(fā)熱患者需記錄體溫單）；（5）安全性：訪問權(quán)限管理、防篡改（規(guī)范第53-56條）。4.三級查房記錄規(guī)范：（1）住院醫(yī)師：每日至少1次，記錄生命體征、癥狀變化、檢查結(jié)果、當日診療措施（如“患者今晨體溫36.8℃，腹痛減輕，予頭孢曲松2g靜滴”）；（2）主治醫(yī)師：每周至少2次，重點分析病情演變、調(diào)整診療方案依據(jù)（如“復(fù)查血常規(guī)提示感染控制，可停用抗生素”），需記錄對住院醫(yī)師記錄的修改意見；（3）主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）：每周至少1次，針對疑難/危重癥，記錄鑒別診斷分析、診療計劃調(diào)整理由（如“結(jié)合CT結(jié)果，考慮膽囊穿孔可能，建議急診手術(shù)”）。（規(guī)范第26-28條）五、案例分析題案例1違規(guī)點及依據(jù)：（1）未記錄過敏史：違反《規(guī)范》第11條“現(xiàn)病史需詳細記錄藥物過敏史”；（2）實習醫(yī)師未簽名：違反《規(guī)范》第21條“實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需本人簽名”；（3）未雙簽名：門急診病歷需經(jīng)治醫(yī)師（李某）與實習醫(yī)師（王某）共同簽名，違反《規(guī)范》第7條“門急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師完成，實習人員參與需帶教醫(yī)師審核簽名”；（4）未及時補記過敏史：患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)后，未在6小時內(nèi)補記搶救記錄中的過敏信息，違反《規(guī)范》第18條“搶救記錄需6小時內(nèi)補記”。案例2主要問題及正確要求：（1）首次病程無鑒別診斷：違反《規(guī)范》第24條“首次病程必須包含鑒別診斷”，應(yīng)分析腹痛可能的疾?。ㄈ缦詽儭⒁认傺椎龋┘芭懦罁?jù)；（2）上級醫(yī)師延遲簽名：違反《規(guī)范》第21條“入