一、疾病介紹（一）小兒經(jīng)口氣管插管全身麻醉基本概念小兒經(jīng)口氣管插管全身麻醉是指將特制的氣管導(dǎo)管通過口腔插入小兒氣管內(nèi)，借助呼吸機(jī)輔助或控制呼吸，同時(shí)使用麻醉藥物使小兒在手術(shù)期間處于無意識(shí)、無疼痛狀態(tài)的一種麻醉方式。此方式能有效保障手術(shù)中患兒的呼吸功能，為手術(shù)順利進(jìn)行提供安全保障。（二）適用范圍適用于各類需要全身麻醉的小兒手術(shù)，尤其是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)操作復(fù)雜、對(duì)呼吸功能影響較大的手術(shù)，如先天性心臟病手術(shù)、腹部大手術(shù)、胸科手術(shù)等。對(duì)于存在呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)、不能自主呼吸或呼吸功能不全的小兒患者，經(jīng)口氣管插管全身麻醉也是常用的選擇。（三）潛在風(fēng)險(xiǎn)喉痙攣：由于氣管導(dǎo)管對(duì)喉部的刺激，可能引發(fā)喉部肌肉痙攣，導(dǎo)致呼吸道梗阻，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。支氣管痙攣：麻醉藥物或手術(shù)刺激可能引起支氣管平滑肌痙攣，影響通氣功能。術(shù)后咽痛：氣管導(dǎo)管在插入和留置過程中，可能損傷咽喉部黏膜，導(dǎo)致術(shù)后咽痛。肺部感染：插管過程中可能將口腔內(nèi)的細(xì)菌帶入肺部，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。喉水腫：喉部黏膜受到刺激后可能出現(xiàn)水腫，影響呼吸。二、病史簡(jiǎn)介（一）一般情況患者張某，男，2歲，體重11kg，因“發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損1年，加重伴呼吸困難1周”于2025年7月20日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結(jié)婚，家族中無類似先天性心臟病患者。（二）既往史患兒出生后6個(gè)月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損，當(dāng)時(shí)缺損直徑約3mm，醫(yī)生建議定期復(fù)查。既往有反復(fù)呼吸道感染史，每年發(fā)作5-6次，每次均需住院治療，予抗感染、對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)食物、藥物過敏史，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。（三）入院時(shí)病情患兒入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后加重，伴有乏力、多汗，吃奶時(shí)出現(xiàn)氣促、拒奶現(xiàn)象。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無抽搐、意識(shí)障礙。（四）入院檢查生命體征：體溫36.8℃，心率120次/分，呼吸頻率28次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為92%。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞55%，淋巴細(xì)胞40%，血紅蛋白110g/L，血小板250×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，鉀4.0mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。心臟超聲：室間隔缺損（膜周部），直徑5mm，左向右分流，左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)65%。胸部X線：肺紋理增多、增粗，心影增大。心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室高電壓。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估呼吸系統(tǒng)（1）呼吸狀況：患兒呼吸頻率28次/分，呼吸稍促，有輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。未吸氧時(shí)血氧飽和度92%，吸氧（氧流量2L/min）后血氧飽和度可升至96%。（2）氣道情況：口腔黏膜完整，無潰瘍、出血，牙齒無松動(dòng)、缺損。咽喉部無明顯紅腫、分泌物。循環(huán)系統(tǒng)（1）心率120次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音。（2）血壓85/55mmHg，四肢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。神經(jīng)系統(tǒng)患兒意識(shí)清楚，精神稍萎靡，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)尚可，哭聲響亮，肌力、肌張力正常。消化系統(tǒng)患兒食欲欠佳，近1周吃奶量較前減少約1/3，無嘔吐、腹脹，大便每日1次，為黃色軟便，小便量正常。皮膚黏膜皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可，無脫水征。疼痛評(píng)估目前患兒未訴疼痛，采用FLACC疼痛評(píng)分法評(píng)分0分。（二）心理評(píng)估患兒年齡較小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，見到醫(yī)護(hù)人員有恐懼感，表現(xiàn)為哭鬧、拒抱、抗拒檢查和治療。與父母分離時(shí)哭鬧加劇，父母也因患兒病情而表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂。（三）社會(huì)評(píng)估家庭支持：患兒父母均為農(nóng)民，文化程度不高，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，但對(duì)患兒照顧較為細(xì)心，愿意積極配合治療和護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，能承擔(dān)本次手術(shù)及治療費(fèi)用。社會(huì)資源：當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，社區(qū)有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，出院后可獲得一定的社區(qū)醫(yī)療支持。（四）麻醉相關(guān)評(píng)估氣道評(píng)估：患兒張口度可，頸部活動(dòng)度良好，Mallampati分級(jí)Ⅱ級(jí)，無氣道困難征象。麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)ASA分級(jí)，患兒為Ⅱ級(jí)，存在一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，主要與先天性心臟病、呼吸功能稍差有關(guān)。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與先天性室間隔缺損導(dǎo)致的左向右分流、肺循環(huán)血量增加及麻醉后呼吸功能受抑制有關(guān)?；純何次鯐r(shí)血氧飽和度92%，存在氣體交換不足的情況。（二）清理呼吸道無效與麻醉后咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多有關(guān)。小兒呼吸道較狹窄，分泌物不易排出，易導(dǎo)致呼吸道堵塞。（三）焦慮（患兒及家長(zhǎng)）患兒因?qū)︶t(yī)院環(huán)境和治療操作的恐懼而產(chǎn)生焦慮；家長(zhǎng)則因擔(dān)心患兒病情、手術(shù)效果及預(yù)后而焦慮。（四）潛在并發(fā)癥：喉痙攣、支氣管痙攣、肺部感染、喉水腫與氣管插管操作刺激、麻醉藥物影響及患兒自身呼吸道特點(diǎn)有關(guān)。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患兒食欲欠佳、吃奶量減少有關(guān)，長(zhǎng)期下去可能影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和術(shù)后恢復(fù)。（六）知識(shí)缺乏患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及麻醉相關(guān)知識(shí)了解不足，可能影響護(hù)理配合和患兒康復(fù)。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每30分鐘測(cè)量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予吸氧，維持血氧飽和度在95%-100%之間，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量。保持患兒安靜，減少不必要的刺激，避免哭鬧加重心臟負(fù)擔(dān)和缺氧。術(shù)前指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的呼吸訓(xùn)練，如深呼吸、吹氣球等，以增強(qiáng)肺功能。術(shù)后返回病房，待患兒自主呼吸恢復(fù)良好、意識(shí)清醒后，遵醫(yī)囑逐漸降低氧濃度，直至停用氧氣。（二）保持呼吸道通暢術(shù)前清理口腔和鼻腔分泌物，確保氣道通暢。術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。密切觀察呼吸道分泌物情況，按需進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化后協(xié)助患兒翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。觀察氣管導(dǎo)管的位置和深度，確保導(dǎo)管在位，固定牢固，防止脫出或移位。每班測(cè)量并記錄氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。（三）緩解焦慮為患兒創(chuàng)造一個(gè)溫馨、舒適的病房環(huán)境，擺放一些玩具、圖畫等，減少患兒的陌生感和恐懼感。護(hù)理操作前耐心安撫患兒，用溫和的語言、輕柔的動(dòng)作與患兒交流，如講故事、玩小游戲等，取得患兒的信任和配合。鼓勵(lì)父母陪伴患兒，允許父母參與患兒的護(hù)理過程，如喂養(yǎng)、更換衣物等，增加患兒的安全感。與家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通，向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、麻醉方式及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，解答家長(zhǎng)的疑問，減輕家長(zhǎng)的焦慮情緒。（四）預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防喉痙攣和支氣管痙攣：避免不必要的咽喉部刺激，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔。密切觀察患兒呼吸情況，如出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喉鳴音等喉痙攣表現(xiàn)，或呼氣性呼吸困難、哮鳴音等支氣管痙攣表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理，如吸氧、使用支氣管擴(kuò)張劑等。預(yù)防肺部感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰用品一人一用一消毒。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)送檢。遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。預(yù)防喉水腫：選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過粗對(duì)喉部造成損傷。插管動(dòng)作輕柔，減少喉部黏膜的損傷。術(shù)后觀察患兒聲音變化，如出現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽等喉水腫表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予激素治療，如地塞米松靜脈滴注。（五）改善營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥等。少量多餐，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹、嘔吐。喂奶時(shí)注意觀察患兒的呼吸情況，如出現(xiàn)氣促、發(fā)紺等，立即停止喂奶，給予吸氧。監(jiān)測(cè)患兒的體重變化，每周測(cè)量一次體重，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。如患兒進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)素。（六）健康指導(dǎo)向家長(zhǎng)介紹先天性心臟病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓家長(zhǎng)對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如呼吸道護(hù)理、傷口護(hù)理、飲食護(hù)理等。教會(huì)家長(zhǎng)觀察患兒的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、面色蒼白等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。告知家長(zhǎng)麻醉后的注意事項(xiàng)，如術(shù)后禁食禁水時(shí)間、患兒清醒后的護(hù)理等。指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒的日常生活，保證充足的睡眠，避免過度勞累和劇烈活動(dòng)。根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物，預(yù)防呼吸道感染。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知家長(zhǎng)復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目和地點(diǎn)，確?；純喊磿r(shí)復(fù)查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，男，2歲，因先天性室間隔缺損入院，擬行手術(shù)治療，需在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。目前患兒存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，且有發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣、肺部感染、喉水腫等并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施改善氣體交換、保持呼吸道通暢、緩解焦慮、預(yù)防并發(fā)癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況及健康指導(dǎo)等護(hù)理措施，目前患兒生命體征相對(duì)平穩(wěn)，血氧飽和度在吸氧狀態(tài)下維持在96%左右，家長(zhǎng)焦慮情緒有所緩解，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解。（二）醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑（1）完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、心臟超聲等，評(píng)估患兒手術(shù)耐受性。（2）術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，防止麻醉期間嘔吐、誤吸。（3）術(shù)前晚保證患兒充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。（4）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.02mg/kg肌肉注射，減少呼吸道分泌物。（5）備好氣管插管所需物品及搶救藥品，如喉鏡、氣管導(dǎo)管、呼吸囊、腎上腺素等。術(shù)后醫(yī)囑（1）術(shù)后返回ICU監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、心電圖等，每15-30分鐘記錄一次。（2）保持氣管導(dǎo)管通暢，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作。（3）呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患兒呼吸情況調(diào)整呼吸