XX醫(yī)院感染控制團隊202X年第X次工作會議紀(jì)要一、會議基本信息時間：202X年X月X日14:30-16:30地點：醫(yī)院行政樓三樓會議室參會人員：感染管理科：張三（主任）、李四（科員）、王五（監(jiān)測專員）臨床科室：趙六（ICU護士長）、周七（手術(shù)室護士長）、吳八（新生兒科感控護士）、鄭九（內(nèi)科感控護士）輔助科室：王十（微生物室負(fù)責(zé)人）、馮十一（消毒供應(yīng)中心主任）職能部門：陳十二（護理部副主任）、蔣十三（醫(yī)務(wù)科科員）主持人：張三（感染管理科主任）會議主題：季度感控工作復(fù)盤、重點科室感染風(fēng)險防控、新規(guī)范落實推進二、會議內(nèi)容（一）季度感控核心指標(biāo)完成情況通報（匯報人：王五）1.總體指標(biāo)：住院患者醫(yī)院感染率：1.2%（目標(biāo)值≤1.5%），較上季度下降0.1個百分點，達標(biāo)；手術(shù)部位感染率（SSI）：0.8%（目標(biāo)值≤1.0%），較上季度持平，達標(biāo)；抗菌藥物使用率：45%（目標(biāo)值≤50%），較上季度下降2個百分點，達標(biāo)；手衛(wèi)生依從率：89%（目標(biāo)值≥90%），未達標(biāo)，較上季度下降1個百分點。2.重點指標(biāo)分析：ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率：2.1‰（目標(biāo)值≤1.8‰），較上季度上升0.3‰，為本次指標(biāo)異常重點關(guān)注項；導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率：0.5‰（目標(biāo)值≤0.6‰），達標(biāo)；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率：0.3‰（目標(biāo)值≤0.4‰），達標(biāo)。問題提示：手衛(wèi)生依從率未達標(biāo)及VAP發(fā)生率上升需重點排查原因。（二）重點科室感染暴發(fā)風(fēng)險評估與分析（匯報人：趙六、王十）1.ICU感染風(fēng)險分析：近期VAP發(fā)生率上升原因：①呼吸機管路更換不及時（抽查顯示3例患者管路使用超過7天）；②護理人員吸痰操作時手衛(wèi)生執(zhí)行不到位（監(jiān)控錄像顯示1次操作前未洗手）；③患者口腔護理頻次不足（部分患者每日僅做1次）。風(fēng)險等級：中高風(fēng)險（存在聚集性感染隱患）。2.微生物室監(jiān)測數(shù)據(jù)：近期ICU分離出3株耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE），均來自機械通氣患者痰液標(biāo)本，未發(fā)現(xiàn)交叉感染證據(jù)，但需加強環(huán)境清潔與患者隔離。3.手術(shù)室與新生兒科風(fēng)險提示：手術(shù)室：上月1例骨科手術(shù)患者發(fā)生SSI，病原體為金黃色葡萄球菌，經(jīng)調(diào)查與手術(shù)器械清洗不徹底有關(guān)（消毒供應(yīng)中心追溯顯示該批次器械清洗質(zhì)量檢測不合格）；新生兒科：未發(fā)生聚集性感染，但暖箱清潔頻次（每日1次）未達到新規(guī)范要求（每8小時1次）。（三）2023版《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)》落實進展研討（匯報人：李四）1.培訓(xùn)情況：已完成全院12個臨床科室、4個輔助科室的標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)，覆蓋人員85%；未覆蓋人員：主要為輪科醫(yī)師及新入職護士（約15%），需補訓(xùn)。2.執(zhí)行問題反饋：部分科室對“環(huán)境表面清潔消毒頻次”理解不一致（如門診診室要求每4小時清潔1次，部分科室仍按每日2次執(zhí)行）；消毒供應(yīng)中心對“植入性器械滅菌參數(shù)”調(diào)整存在疑問（新規(guī)范要求脈動真空滅菌溫度由121℃提升至134℃，需驗證設(shè)備兼容性）；臨床科室對“職業(yè)暴露后處理流程”更新不熟悉（如HIV暴露后預(yù)防用藥時間由24小時內(nèi)縮短至1小時內(nèi)，部分護士未掌握）。3.需協(xié)調(diào)事項：請設(shè)備科協(xié)助消毒供應(yīng)中心完成滅菌設(shè)備參數(shù)調(diào)整與驗證（10月底前完成）；請護理部牽頭梳理各科室環(huán)境清潔消毒流程，明確頻次與責(zé)任（10月中旬前完成）。（四）近期感控培訓(xùn)與考核情況反饋（匯報人：陳十二）1.培訓(xùn)開展情況：9月完成“手衛(wèi)生規(guī)范”“VAP預(yù)防措施”“職業(yè)暴露處理”3項專項培訓(xùn)，共開展6場次，覆蓋320人次；培訓(xùn)形式：線上理論學(xué)習(xí)（占40%）+線下操作演練（占60%）。2.考核結(jié)果：總體通過率：92%（294/320）；未達標(biāo)科室：內(nèi)科（通過率82%）、急診科（通過率80%），主要問題為手衛(wèi)生操作不規(guī)范（如搓揉時間不足15秒）、職業(yè)暴露處理流程不熟悉；未達標(biāo)人員：需重新參加培訓(xùn)并補考（10月20日前完成）。三、會議決議事項1.針對ICUVAP發(fā)生率上升問題：由護理部牽頭修訂《ICU呼吸機管路管理流程》，明確“每7天更換1次管路”“吸痰操作前必須洗手”等要求，10月15日前完成并組織培訓(xùn)；感染管理科增加ICU手衛(wèi)生督查頻次（每日2次），連續(xù)督查2周，結(jié)果納入科室感控考核。2.針對新規(guī)范落實問題：感染管理科于10月底前制定《2023版感控標(biāo)準(zhǔn)科室實施指南》，明確各科室環(huán)境清潔消毒頻次、滅菌參數(shù)等具體要求；設(shè)備科協(xié)助消毒供應(yīng)中心完成滅菌設(shè)備參數(shù)調(diào)整與驗證，10月25日前提交驗證報告。3.針對培訓(xùn)考核未達標(biāo)問題：內(nèi)科、急診科于10月18日前完成未達標(biāo)人員的補訓(xùn)，10月20日由護理部組織補考，補考不通過者暫停上崗；11月起將“手衛(wèi)生操作”納入護士月度考核，結(jié)果與績效掛鉤。4.針對手術(shù)室SSI問題：消毒供應(yīng)中心立即整改器械清洗流程，增加“骨科器械超聲清洗”環(huán)節(jié)，10月10日前完成整改并提交整改報告；感染管理科于10月中旬開展手術(shù)室器械清洗質(zhì)量專項檢查。四、下一步工作計劃工作事項責(zé)任部門完成時間修訂《ICU呼吸機管路管理流程》并培訓(xùn)護理部、感染管理科202X年10月15日制定《2023版感控標(biāo)準(zhǔn)科室實施指南》感染管理科202X年10月31日完成消毒供應(yīng)中心滅菌設(shè)備驗證設(shè)備科、消毒供應(yīng)中心202X年10月25日內(nèi)科、急診科未達標(biāo)人員補考護理部、內(nèi)科、急診科202X年10月20日開展手術(shù)室器械清洗質(zhì)量專項檢查感染管理科、手術(shù)室202X年10月中旬組織全院感控標(biāo)準(zhǔn)落實情況專項檢查感染管理科、護理部、醫(yī)務(wù)科202X年