纖維瘤護(hù)理查房記錄一、疾病介紹纖維瘤是來源于纖維結(jié)締組織的良性腫瘤，可發(fā)生于身體任何部位的肌肉，以皮下組織最為常見。其病因尚不明確，可能與遺傳、激素水平變化、外傷等因素有關(guān)。纖維瘤一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，質(zhì)地較硬，表面光滑，邊界清楚，與皮膚無粘連，活動度好，生長緩慢，通常無明顯自覺癥狀。但當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可能會壓迫周圍組織和器官，引起相應(yīng)的壓迫癥狀，如疼痛、麻木、活動受限等。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位和特點(diǎn)，纖維瘤可分為多種類型，如皮膚纖維瘤、乳腺纖維瘤、腹壁硬纖維瘤等。其中，乳腺纖維瘤多見于青年女性，是乳腺最常見的良性腫瘤之一；腹壁硬纖維瘤則好發(fā)于腹壁肌肉，具有一定的侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。纖維瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查（如超聲、X線、CT、MRI等）以及病理檢查。病理檢查是確診纖維瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，通過對腫瘤組織進(jìn)行切片染色，在顯微鏡下觀察其細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)，可明確診斷。治療方面，對于較小的、無明顯癥狀的纖維瘤，一般不需要特殊治療，定期隨訪觀察即可。如果腫瘤較大、生長較快、出現(xiàn)明顯癥狀或影響外觀和功能時(shí)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療，將腫瘤完整切除。手術(shù)切除后，一般預(yù)后良好，但少數(shù)類型的纖維瘤（如腹壁硬纖維瘤）術(shù)后可能會復(fù)發(fā)。二、病史簡介患者張某，女性，35歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1年，近期自覺腫塊略有增大，于2025年7月10日入院。患者1年前無意中發(fā)現(xiàn)右乳外上象限有一腫塊，約黃豆大小，無疼痛、紅腫、乳頭溢液等癥狀，未引起重視，未行特殊處理。近3個(gè)月來，患者自覺腫塊有所增大，遂來我院就診。門診行乳腺超聲檢查提示：右乳外上象限可見一大小約2.5cm×1.8cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號。門診以“右乳纖維瘤”收入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，育有一子，身體健康，母乳喂養(yǎng)1年。家族史：父母體健，無乳腺疾病家族史。入院查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。?？茩z查：右乳外上象限可觸及一大小約2.8cm×2.0cm的腫塊，質(zhì)地較硬，表面光滑，邊界清楚，與皮膚無粘連，活動度好，無壓痛。左乳未觸及明顯腫塊，雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞35%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0s，凝血酶時(shí)間16.0s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等均在正常范圍。乳腺鉬靶檢查：右乳外上象限可見一圓形高密度影，邊界清晰，周圍未見明顯鈣化灶。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者目前右乳外上象限可觸及一大小約2.8cm×2.0cm的腫塊，質(zhì)地較硬，表面光滑，邊界清楚，與皮膚無粘連，活動度好，無壓痛。無乳頭溢液、乳房皮膚橘皮樣改變等癥狀。生命體征平穩(wěn)，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。營養(yǎng)狀況：患者身高160cm，體重55kg，BMI21.5kg/m2，營養(yǎng)狀況良好，飲食規(guī)律，無偏食、挑食習(xí)慣。睡眠狀況：患者入院前睡眠良好，每天睡眠時(shí)間約7-8小時(shí)，入睡順利，無失眠、多夢等情況。入院后因環(huán)境改變，第一晚睡眠約6小時(shí)，入睡稍有困難。排泄?fàn)顩r：患者大小便正常，無便秘、腹瀉等情況?；顒幽芰Γ夯颊呋顒幼匀?，無活動受限，日常生活可自理。（二）心理評估患者得知自己患有乳腺纖維瘤后，表現(xiàn)出一定的焦慮情緒，擔(dān)心腫瘤為惡性，害怕手術(shù)疼痛及術(shù)后恢復(fù)情況。對疾病的相關(guān)知識了解較少，存在較多疑問，如手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等。通過與患者溝通交流，發(fā)現(xiàn)其情緒較為緊張，需要更多的心理支持和信息安慰。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及兒子對其非常關(guān)心，能給予充分的照顧和支持。患者在一家企業(yè)從事行政工作，單位領(lǐng)導(dǎo)和同事也對其表示關(guān)心，允假讓其安心治療。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)本次治療的費(fèi)用?；颊哂幸欢ǖ纳鐣煌芰?，朋友較多，能獲得朋友的關(guān)心和幫助。四、護(hù)理問題（一）焦慮與對疾病性質(zhì)不了解、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、失眠、對治療和護(hù)理存在較多疑問。（二）知識缺乏缺乏關(guān)于乳腺纖維瘤疾病知識、手術(shù)治療相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識?；颊邔膊〉牟∫颉⒅委煼椒?、術(shù)后注意事項(xiàng)等不了解，影響其治療依從性和術(shù)后康復(fù)。（三）潛在并發(fā)癥：出血、感染與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。手術(shù)過程中及術(shù)后可能會出現(xiàn)傷口出血、感染等并發(fā)癥，影響傷口愈合和患者康復(fù)。（四）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)后傷口會出現(xiàn)不同程度的疼痛，可能會影響患者的休息和活動。五、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹乳腺纖維瘤的相關(guān)知識，說明其為良性腫瘤，手術(shù)治療效果好，預(yù)后良好，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)，以及手術(shù)室的環(huán)境和手術(shù)流程，讓患者對手術(shù)有一定的了解，減少其對手術(shù)的陌生感和恐懼感。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂、看電影等，緩解其緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（二）健康教育向患者講解乳腺纖維瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等疾病知識，讓患者對自己的病情有更清晰的認(rèn)識。詳細(xì)介紹手術(shù)治療的目的、方法、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施，術(shù)后的注意事項(xiàng)，如傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)等，提高患者的治療依從性。發(fā)放乳腺纖維瘤健康教育手冊，讓患者和家屬可以隨時(shí)查閱相關(guān)知識，解答疑問。定期組織患者參加健康講座，邀請醫(yī)生和護(hù)士為患者講解術(shù)后康復(fù)知識和乳腺保健知識，增強(qiáng)患者的自我保健意識。（三）術(shù)前護(hù)理完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、乳腺超聲等，了解患者的身體狀況，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者沐浴，保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔。術(shù)前一天剃除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，范圍要超過手術(shù)切口周圍15cm，避免術(shù)后感染。術(shù)前飲食指導(dǎo)：術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前心理護(hù)理：再次與患者溝通，緩解其緊張情緒，告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如更換手術(shù)衣、去除首飾、義齒等。術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如鎮(zhèn)靜劑、止血藥等。（四）術(shù)后護(hù)理病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每30分鐘測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可用冰袋冷敷傷口，減輕傷口腫脹和疼痛。觀察傷口愈合情況，有無紅腫、熱痛等感染跡象，如有異常及時(shí)處理。疼痛護(hù)理：評估患者傷口疼痛的程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施。如疼痛較輕，可通過分散患者注意力、聽音樂等方式緩解；如疼痛較劇烈，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可給予患者少量溫開水，如無不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等，促進(jìn)傷口愈合?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動。24小時(shí)后可適當(dāng)下床活動，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連，但要避免過度勞累。指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢的功能鍛煉，如握拳、伸臂等，防止上肢腫脹和活動受限。預(yù)防并發(fā)癥：遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)排尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。保持床鋪平整、干燥，定時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因右乳纖維瘤入院治療，入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后行右乳纖維瘤切除術(shù)。術(shù)前給予心理護(hù)理、健康教育、皮膚準(zhǔn)備等護(hù)理措施，術(shù)后密切觀察病情變化，做好傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)等工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。目前患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無滲血、滲液，疼痛較輕，情緒穩(wěn)定，恢復(fù)情況良好。（二）醫(yī)囑飲食：術(shù)后1周內(nèi)飲食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。1周后可恢復(fù)正常飲食，注意營養(yǎng)均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物?；顒樱盒g(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步等。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)上肢過度負(fù)重和劇烈活動，防止傷口裂開。傷口護(hù)理：保持