2025年醫(yī)院招聘考試藥學(xué)知識(shí)歷年試題及答案解析(5)患者，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，診斷為慢性心力衰竭急性發(fā)作。醫(yī)囑予呋塞米注射液20mg靜脈注射bid，地高辛片0.125mg口服qd，螺內(nèi)酯片20mg口服qd。藥師在審核醫(yī)囑時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注哪些藥物相互作用及潛在風(fēng)險(xiǎn)？請(qǐng)結(jié)合藥理學(xué)機(jī)制說(shuō)明。呋塞米與地高辛聯(lián)用時(shí)，需警惕低鉀血癥誘發(fā)的地高辛中毒風(fēng)險(xiǎn)。呋塞米為高效能利尿劑，主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na?-K?-2Cl?同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)Na?、K?、Cl?排泄。大量排鉀可導(dǎo)致血清鉀濃度降低，而心肌細(xì)胞內(nèi)低鉀會(huì)增加心肌對(duì)地高辛的敏感性。地高辛通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜Na?-K?-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na?濃度升高，促進(jìn)Na?-Ca2?交換，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2?濃度，從而增強(qiáng)心肌收縮力。當(dāng)血鉀降低時(shí)，Na?-K?-ATP酶抑制作用增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)K?進(jìn)一步減少，心肌自律性增高，易引發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。臨床研究顯示，地高辛中毒患者中約60%存在低鉀血癥，因此需監(jiān)測(cè)血鉀水平（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L），必要時(shí)補(bǔ)充氯化鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑。呋塞米與螺內(nèi)酯聯(lián)用具有協(xié)同利尿和防低鉀作用。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮，減少Na?重吸收和K?排泄，屬于保鉀利尿劑。與呋塞米聯(lián)用可抵消其排鉀效應(yīng)，維持血鉀平衡。但需注意兩者均有排鎂作用，長(zhǎng)期聯(lián)用可能導(dǎo)致低鎂血癥，而低鎂可加重地高辛中毒（Mg2?是Na?-K?-ATP酶的激活劑，缺乏時(shí)酶活性降低，細(xì)胞內(nèi)K?進(jìn)一步減少），因此需監(jiān)測(cè)血鎂（正常0.7-1.1mmol/L），必要時(shí)補(bǔ)充門冬氨酸鉀鎂。地高辛治療窗窄（有效血藥濃度0.8-2.0ng/mL），需關(guān)注其藥代動(dòng)力學(xué)影響因素。螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物坎利酮可與地高辛競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌，減少地高辛排泄，使血藥濃度升高約25%-30%。有研究顯示，聯(lián)用螺內(nèi)酯4周后，地高辛血藥濃度平均增加35%，因此需監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，必要時(shí)調(diào)整劑量。此外，患者為老年男性，肝腎功能減退（慢性心衰常伴腎灌注不足，肌酐清除率下降），地高辛主要經(jīng)腎排泄（80%以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)），腎功能不全時(shí)t1/2延長(zhǎng)（正常36小時(shí)，腎功能減退時(shí)可延長(zhǎng)至72小時(shí)以上），易發(fā)生蓄積中毒，需根據(jù)Ccr調(diào)整劑量（Ccr<50mL/min時(shí)，地高辛維持量減半）。某醫(yī)院制劑室擬制備復(fù)方替硝唑陰道栓，處方組成為替硝唑20g、克霉唑10g、半合成脂肪酸甘油酯適量（制成1000粒）。請(qǐng)回答以下問(wèn)題：（1）該栓劑的基質(zhì)類型及選擇依據(jù)；（2）制備過(guò)程中需控制的關(guān)鍵工藝參數(shù)；（3）質(zhì)量檢查的主要項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。（1）基質(zhì)類型為油脂性基質(zhì)（半合成脂肪酸甘油酯）。選擇依據(jù)：陰道栓需緩慢釋放藥物以維持局部濃度，油脂性基質(zhì)熔點(diǎn)接近體溫（34-38℃），體溫下能迅速熔化，釋放藥物；半合成脂肪酸甘油酯為天然油脂（如椰子油）與甘油經(jīng)酯交換反應(yīng)制成，性質(zhì)穩(wěn)定，酸價(jià)（<2）、皂化價(jià)（250-270）、碘價(jià)（<6）符合藥用要求，且成本低于可可豆脂，不易酸敗，是目前最常用的栓劑油脂性基質(zhì)。（2）關(guān)鍵工藝參數(shù)：①基質(zhì)熔化溫度：控制在基質(zhì)熔點(diǎn)以上5-10℃（半合成脂肪酸甘油酯熔點(diǎn)約34℃，熔化溫度宜38-40℃），溫度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致基質(zhì)氧化分解，影響成型；②藥物加入溫度：主藥（替硝唑、克霉唑）為化學(xué)藥物，熱穩(wěn)定性較好，但需在基質(zhì)熔化后降溫至40℃左右加入，避免高溫導(dǎo)致藥物降解；③混合均勻度：采用研磨法或熔融法將藥物與基質(zhì)混合，需確保藥物細(xì)粉（過(guò)80目篩）與基質(zhì)充分混合，防止局部藥物濃度過(guò)高；④注模溫度：注入栓模時(shí)基質(zhì)溫度應(yīng)略高于凝固點(diǎn)（約32℃），溫度過(guò)高易產(chǎn)生氣泡，過(guò)低則基質(zhì)提前凝固導(dǎo)致?？壮涮畈蝗?；⑤冷卻時(shí)間：注模后需在室溫（20-25℃）下冷卻30分鐘，或用冰水浴加速冷卻（避免驟冷導(dǎo)致栓劑內(nèi)部產(chǎn)生空洞），脫模前需確保完全凝固（可用牙簽輕刺栓體無(wú)軟芯）。（3）質(zhì)量檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)：①重量差異：取10粒，精密稱定總重量，求得平均粒重，每粒重量與平均粒重的差異限度應(yīng)在±5%以內(nèi)（平均粒重1.0g以下，差異限度±10%；1.0-3.0g，±7.5%；3.0g以上，±5%）；②融變時(shí)限：油脂性基質(zhì)栓劑應(yīng)在30分鐘內(nèi)全部融化、軟化或觸壓無(wú)硬芯（《中國(guó)藥典》2020年版規(guī)定）；③藥物含量均勻度：采用HPLC法測(cè)定替硝唑和克霉唑含量，每粒含量與平均含量的偏差應(yīng)≤±15%（單劑量包裝的栓劑需檢查）；④微生物限度：陰道栓屬于局部給藥制劑，需檢查需氧菌總數(shù)（≤1000cfu/g）、霉菌和酵母菌總數(shù)（≤100cfu/g）、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌不得檢出；⑤熔點(diǎn)范圍：基質(zhì)熔點(diǎn)應(yīng)為34-38℃，確保體溫下能正常熔化；⑥硬度：用栓劑硬度儀測(cè)定，一般要求壓入深度2mm時(shí)的壓力在20-30N，避免栓劑過(guò)軟變形或過(guò)硬難以插入?！吨袊?guó)藥典》2020年版四部收載“高效液相色譜法”用于藥物含量測(cè)定時(shí)，系統(tǒng)適用性試驗(yàn)需考察哪些指標(biāo)？某實(shí)驗(yàn)室采用HPLC法測(cè)定注射用頭孢曲松鈉的含量，色譜條件為：十八烷基硅烷鍵合硅膠為填充劑（C18柱，250mm×4.6mm，5μm）；流動(dòng)相為0.02mol/L磷酸二氫鈉溶液（用磷酸調(diào)節(jié)pH至2.5）-乙腈（85:15）；檢測(cè)波長(zhǎng)254nm；柱溫30℃；流速1.0mL/min。進(jìn)樣量20μL。已知頭孢曲松鈉的保留時(shí)間約為8分鐘，理論板數(shù)按頭孢曲松峰計(jì)算不低于3000。請(qǐng)分析該色譜條件中可能影響系統(tǒng)適用性的關(guān)鍵因素，并說(shuō)明理由。系統(tǒng)適用性試驗(yàn)需考察的指標(biāo)包括：①理論板數(shù)（n）：反映色譜柱的分離效能，n=5.54（tR/Wh/2）2，其中tR為保留時(shí)間，Wh/2為半高峰寬；②分離度（R）：評(píng)價(jià)相鄰色譜峰的分離程度，R=2(tR2-tR1)/(W1+W2)，一般要求R≥1.5；③重復(fù)性：取同一供試品溶液連續(xù)進(jìn)樣5次，峰面積RSD應(yīng)≤2.0%；④拖尾因子（T）：衡量色譜峰的對(duì)稱性，T=W0.05h/(2d1)，其中W0.05h為5%峰高處的峰寬，d1為峰頂點(diǎn)至峰前沿之間的距離，一般要求T在0.95-1.05之間（若為中藥或復(fù)雜樣品，可放寬至1.5）。該色譜條件中影響系統(tǒng)適用性的關(guān)鍵因素及分析：①流動(dòng)相pH值：頭孢曲松鈉為β-內(nèi)酰胺類抗生素，分子中含有羧基（pKa約2.5），流動(dòng)相pH=2.5時(shí)，藥物主要以分子形式存在，與C18固定相的疏水作用增強(qiáng)，保留時(shí)間延長(zhǎng)；若pH偏離2.5，藥物解離度改變，可能導(dǎo)致保留時(shí)間漂移或峰形拖尾（如pH過(guò)高，羧基解離為陰離子，與固定相表面殘余硅醇基的靜電作用增強(qiáng)，產(chǎn)生拖尾）。②有機(jī)相比例（乙腈15%）：乙腈比例降低會(huì)增加流動(dòng)相極性，減弱溶質(zhì)與固定相的疏水作用，導(dǎo)致保留時(shí)間縮短；比例過(guò)高可能使保留時(shí)間過(guò)短（如乙腈>20%，tR可能<5分鐘），影響理論板數(shù)（理論板數(shù)與保留時(shí)間正相關(guān)）。③柱溫（30℃）：溫度升高可降低流動(dòng)相粘度，加快傳質(zhì)速率，提高理論板數(shù)，但可能導(dǎo)致藥物降解（頭孢曲松在高溫下易發(fā)生β-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)）；溫度過(guò)低（如25℃）會(huì)增加流動(dòng)相粘度，柱壓升高，且傳質(zhì)速率減慢，峰展寬，理論板數(shù)下降。④色譜柱規(guī)格（250mm×4.6mm，5μm）：柱長(zhǎng)增加可提高理論板數(shù)（n與柱長(zhǎng)成正比），但柱壓升高；粒徑減小（如3μm）可提高分離效率，但需更高柱壓（實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有儀器是否能耐受）；內(nèi)徑增大（如5.0mm）會(huì)增加柱容量，但峰展寬，分離度可能降低。⑤檢測(cè)波長(zhǎng)（254nm）：頭孢曲松的紫外吸收峰在240-255nm（最大吸收約241nm），254nm處有較強(qiáng)吸收，但需確認(rèn)是否存在雜質(zhì)干擾（如降解產(chǎn)物是否在254nm有吸收，可能影響分離度）。⑥進(jìn)樣量（20μL）：進(jìn)樣量過(guò)大（如>30μL）會(huì)導(dǎo)致色譜柱過(guò)載，峰形拖尾，分離度下降；進(jìn)樣量過(guò)小（如10μL）可能導(dǎo)致靈敏度不足（尤其當(dāng)藥物濃度較低時(shí)）。某患者因“2型糖尿病”長(zhǎng)期服用二甲雙胍片0.5gtid、瑞格列奈片1mgtid，近1個(gè)月出現(xiàn)乏力、食欲減退，查空腹血糖5.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L（正常<7.8mmol/L），肝腎功能：ALT120U/L（正常0-40U/L），AST90U/L，血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L）。藥師參與查房時(shí)應(yīng)提出哪些用藥建議？請(qǐng)結(jié)合藥物代謝特點(diǎn)及患者生化指標(biāo)分析。首先，需分析肝酶升高的可能原因：①藥物性肝損傷（DILI）：二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎排泄（90%），不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，一般不引起肝損傷；瑞格列奈為苯甲酸衍生物，主要通過(guò)CYP2C8（約80%）和CYP3A4（約20%）代謝，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，經(jīng)膽汁排泄。CYP2C8抑制劑（如吉非貝齊）或誘導(dǎo)劑（如利福平）可影響其代謝，但患者未提及聯(lián)用其他藥物，需考慮瑞格列奈本身的肝毒性（雖發(fā)生率低，但有個(gè)案報(bào)道）。②糖尿病本身可合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），約50%的2型糖尿病患者存在肝脂肪變性，可導(dǎo)致ALT、AST升高（通常ALT>AST，且<2-3倍正常值上限）。該患者ALT120U/L（3倍正常上限），AST90U/L（2.25倍），需排除病毒性肝炎、酒精性肝病等其他原因（建議完善乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、腹部超聲檢查）。用藥調(diào)整建議：①暫停瑞格列奈：瑞格列奈經(jīng)肝臟代謝，肝酶升高時(shí)代謝能力下降，可能導(dǎo)致藥物蓄積（雖主要經(jīng)膽汁排泄，但肝功能異常時(shí)膽汁分泌減少，排泄受阻）；且肝損傷患者使用瑞格列奈的安全性數(shù)據(jù)有限（《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2021版指出，肝功能不全者慎用，Child-PughA級(jí)需減量，B級(jí)以上禁用）。②繼續(xù)使用二甲雙胍：患者血肌酐85μmol/L（男性），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）>60mL/min/1.73m2（正常），二甲雙胍無(wú)需調(diào)整劑量；且二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出，對(duì)NAFLD有潛在益處（研究顯示可降低肝酶水平，減少肝脂肪沉積）。③換用其他降糖藥：可考慮換用DPP-4抑制劑（如西格列?。渲饕?jīng)腎排泄（約80%），肝功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量（輕度肝功能不全無(wú)需調(diào)整，中重度慎用）；或GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽），主要經(jīng)蛋白酶降解，不依賴肝腎功能代謝，適用于合并NAFLD的患者（可改善肝脂肪變性和炎癥）。④監(jiān)測(cè)與隨訪：每周復(fù)查ALT、AST，若2周內(nèi)無(wú)下降趨勢(shì)，需進(jìn)一步檢查（如自身抗體、銅藍(lán)蛋白等）；同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（避免換藥后出現(xiàn)低血糖），建議患者低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)，控制體重（BMI目標(biāo)<24kg/m2）。⑤保肝治療：若肝酶持續(xù)升高（>5倍正常上限），可加用多烯磷脂酰膽堿（修復(fù)肝細(xì)胞膜）或雙環(huán)醇（降酶），避免使用肝毒性藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、他汀類，需評(píng)估患者是否聯(lián)用）。某醫(yī)院藥學(xué)部接收一批進(jìn)口注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（規(guī)格4.5g/瓶），隨貨同行單標(biāo)注“進(jìn)口藥品通關(guān)單”“藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)”，但缺少“進(jìn)口藥品注冊(cè)證”復(fù)印件。藥師在驗(yàn)收時(shí)應(yīng)如何處理？根據(jù)《藥品管理法》及相關(guān)法規(guī)，進(jìn)口藥品管理的核心要求有哪些？驗(yàn)收處理步驟：①拒絕接收該批次藥品：根據(jù)《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第二十五條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品，必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)明藥品合格證明和其他標(biāo)識(shí)；不符合規(guī)定要求的，不得購(gòu)進(jìn)和使用。進(jìn)口藥品需查驗(yàn)《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》（或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》）復(fù)印件、《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件（加蓋供貨單位公章），以及口岸藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)（或注明“已抽樣”的通關(guān)單）。缺少《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》復(fù)印件屬于證明文件不全，應(yīng)拒絕入庫(kù)。②聯(lián)系供貨單位：要求其在24小時(shí)內(nèi)提供加蓋供貨單位公章的《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》復(fù)印件（需核對(duì)注冊(cè)證上的藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)是否與到貨藥品一致，注冊(cè)證是否在有效期內(nèi)）。③記錄與將驗(yàn)收情況記錄在《藥品驗(yàn)收記錄》中，注明“證明文件不全，暫未接收”，并向藥學(xué)部負(fù)責(zé)人報(bào)告，必要時(shí)向當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門備案（若懷疑為假藥，需立即報(bào)告）。進(jìn)口藥品管理核心要求：①注冊(cè)管理：境外生產(chǎn)的藥品在中國(guó)境內(nèi)上市銷售，須取得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）頒發(fā)的《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》（化學(xué)藥、生物制品）或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》（中國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)生產(chǎn)的藥品），未取得注冊(cè)證的藥品不得進(jìn)口（特殊情況下可申請(qǐng)一次性進(jìn)口，如臨床急需）。②口岸檢驗(yàn)：進(jìn)口藥品到岸后，進(jìn)口單位需向口岸藥品監(jiān)督管理部門備案，由口岸藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)實(shí)施檢驗(yàn)（生物制品需批簽發(fā)），檢驗(yàn)合格后簽發(fā)《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》，方可銷售使用；檢驗(yàn)不合格的，由口岸藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督銷毀或依法處理。③標(biāo)簽與說(shuō)明書(shū)：進(jìn)口藥品的包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)須用中文注明藥品名稱、主要成分、注冊(cè)證號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)名稱及地址等信息，內(nèi)容應(yīng)與注冊(cè)批準(zhǔn)的一致。④追溯管理：進(jìn)口藥品需納入國(guó)家藥品追溯體系，實(shí)現(xiàn)從生產(chǎn)到使用的全流程可追溯，進(jìn)口單位需上傳藥品追溯信息至追溯協(xié)同服務(wù)平臺(tái)。⑤不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：進(jìn)口藥品在境內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)，需按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》及時(shí)向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，境外發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，持有人需及時(shí)告知境內(nèi)代理人并報(bào)告NMPA。患者，女，35歲，因“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”服用甲巰咪唑片10mgtid，治療3個(gè)月后復(fù)查：FT33.2pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T410.5pmol/L（正常12-22pmol/L），TSH2.5mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），血常規(guī)：WBC2.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞1.2×10?/L（正常≥1.8×10?/L）。請(qǐng)分析當(dāng)前治療狀況及下一步用藥方案，需考慮哪些風(fēng)險(xiǎn)？當(dāng)前治療狀況分析：患者服用甲巰咪唑3個(gè)月后，F(xiàn)T3、FT4已降至正常下限，TSH恢復(fù)正常，提示甲亢已得到控制（目標(biāo)為FT4、FT3正常，TSH正?；蚵缘停?。但血常規(guī)顯示白細(xì)胞減少（WBC<3.0×10?/L）、中性粒細(xì)胞減少（ANC<1.8×10?/L），屬于甲巰咪唑的常見(jiàn)不良反應(yīng)（發(fā)生率約5%-10%，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率0.1%-0.5%）。下一步用藥方案及風(fēng)險(xiǎn)考慮：①暫停甲巰咪唑：中性粒細(xì)胞減少是甲巰咪唑停藥的指征之一（尤其ANC<1.5×10?/L時(shí)），需立即停藥以避免進(jìn)展為粒細(xì)胞缺乏癥（ANC<0.5×10?/L），后者可導(dǎo)