神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)病案分析專(zhuān)題報(bào)告急性雙側(cè)基底節(jié)病變綜合征病例分析患者女，49歲。因“10d前出現(xiàn)構(gòu)音障礙、四肢不自主顫動(dòng)”收治入院。雙側(cè)下肢水腫10年余、Ⅲ級(jí)高血壓病史8年、慢性腎臟?、跗?、糖尿病病史2年，同時(shí)患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)及多囊腎。7年前因血肌酐達(dá)2300μmol/L行頸靜脈臨時(shí)置管規(guī)律透析，每周2次；4年前因尿毒癥繼發(fā)不安腿綜合征，透析次數(shù)調(diào)整為每周3次。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：BUN12mmol/L，Cr475μmol/L，尿酸138μmol/L。顱腦MR檢查：雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)（圖1，2），T2-FLAIR呈高信號(hào)（圖3），DWI掃描呈不均勻稍高信號(hào)（圖4）。診斷意見(jiàn)為急性雙側(cè)基底節(jié)病變綜合征。2周后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病變范圍較前擴(kuò)大，故行MRS檢查，發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域NAA峰值較正常腦組織下降，并出現(xiàn)乳酸峰（圖5）；行ASL檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)灌注增高，CBF值>160mL/（100g·min），遠(yuǎn)高于其正常腦組織（圖6）。2個(gè)月后再次復(fù)查，病灶幾乎完全消失。圖1~3分別示雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)呈對(duì)稱(chēng)性孤立性T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、T2-FLAIR高信號(hào)圖4

DWI掃描示病變區(qū)呈不均勻稍高信號(hào)

圖5為波譜圖，病變區(qū)NAA/Cr值降低，出現(xiàn)乳酸峰圖6ASL檢查示病變區(qū)CBF值較正常腦組織明顯增高本例患者臨床治療主要以每周3次規(guī)律血液透析為主，并給予降糖、降壓、鎮(zhèn)靜等治療，加用奧卡西平及氯硝西泮以對(duì)癥處理。2個(gè)月后再次復(fù)查，病變范圍較前明顯縮小。討論：急性雙側(cè)基底節(jié)病變綜合征是指孤立性雙側(cè)基底節(jié)病變引起的急性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征，常出現(xiàn)在需要規(guī)律透析的尿毒癥患者，特別是糖尿病腎病患者，非常罕見(jiàn)，最初由Wang等在1998年報(bào)道過(guò)3例個(gè)案，至今國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。Li等通過(guò)對(duì)24例該病患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為步態(tài)異常（76%）、構(gòu)音障礙（71%）、運(yùn)動(dòng)遲緩（47%），同時(shí)伴有一些類(lèi)似帕金森病的癥狀，如震顫（19%）、僵硬（38%）等。急性雙側(cè)基底節(jié)病變綜合征的確切病理生理機(jī)制尚不明確，主要依靠神經(jīng)影像學(xué)診斷，具備特征性。典型顱腦MR表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)（尤其是豆?fàn)詈耍﹨^(qū)域呈孤立性T1WI低信號(hào)，T2WI及T2-FLAIR高信號(hào)，DWI呈不均勻稍高信號(hào)。筆者發(fā)現(xiàn)較高的ADC值表明其伴有血管源性水腫，源于微小血管自我調(diào)節(jié)能力的異常，與Lee等的文獻(xiàn)報(bào)道一致。MR波譜示病變區(qū)域NAA峰值較正常腦組織下降，并出現(xiàn)乳酸峰，檢查結(jié)果與Dicuonzo等的研究結(jié)論相同，這意味著基底節(jié)區(qū)神經(jīng)細(xì)胞受損，細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞內(nèi)有氧呼吸被抑制，糖酵解過(guò)程加強(qiáng)。ASL測(cè)量的CBF數(shù)值與PET腦血流灌注異常成像和DSC技術(shù)所得結(jié)果保持一致性，顯示該患者病變區(qū)域明顯高灌注，CBF值高于正常腦組織。筆者認(rèn)為，血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密粘合處開(kāi)放，增高的腦灌注壓導(dǎo)致血腦屏障破壞，局灶性液體、大分子及血細(xì)胞外滲引起血管源性水腫和瘀點(diǎn)樣出血，即毛細(xì)血管滲漏綜合征；而且患者長(zhǎng)期合并糖尿病易引起腦部微循環(huán)自我調(diào)節(jié)能力異常，局部代謝紊亂也會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而破壞腦組織內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，最終導(dǎo)致?lián)p傷。急性雙側(cè)基底節(jié)病變綜合征應(yīng)與單純尿毒癥相鑒別，后者顱腦MR常表現(xiàn)為病灶可發(fā)生在基底節(jié)區(qū)或皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，通常伴有腦萎縮及CBF值降低；此外，還應(yīng)注意與能造成基底節(jié)區(qū)相似信號(hào)改變的疾病相鑒別：一氧化碳中毒與酒精中毒者應(yīng)具有明確的病史，自身免疫性血管炎患者伴有免疫功能的紊亂，某些感染如EB病毒腦病者有發(fā)熱癥狀及血象異常，某些代謝性疾病如肝豆?fàn)詈俗冃砸话愫喜⒏闻K疾病且發(fā)病年齡較小，這些疾病很少具有可逆性。急性雙側(cè)基底節(jié)病變綜合征的罕見(jiàn)性導(dǎo)致對(duì)其的認(rèn)識(shí)尚不全面，治療方法僅以規(guī)律血液透析和糾正電解質(zhì)紊亂為主。然而，結(jié)合患者的病史、臨床癥狀及顱腦MR表現(xiàn)，該病的漏診率和誤診率將得以降低。兒童高白細(xì)胞性B淋巴細(xì)胞白血病治療中繼發(fā)血小板增多癥病例報(bào)告繼發(fā)性血小板增多癥（secondary

thrombocytosis，ST）又稱(chēng)反應(yīng)性血小板增多癥，多由急慢性感染、貧血、脾切除手術(shù)、腫瘤、藥物等原因誘發(fā)，一般無(wú)臨床癥狀，在兒童階段極少發(fā)生血栓。一般血小板計(jì)數(shù)（PLT）＞400×109/L并證實(shí)有原發(fā)疾病即可診斷為ST?，F(xiàn)對(duì)河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院1例兒童急性高白細(xì)胞性B淋巴白血病治療過(guò)程中出現(xiàn)ST的病例進(jìn)行回顧分析。1.臨床資料患兒，男，1歲8個(gè)月。于2016年5月10日因無(wú)明顯誘因雙眼腫脹、間斷發(fā)熱、皮膚淤點(diǎn)就診于本院門(mén)診。查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）141.19×109/L，紅細(xì)胞（RBC）2.68×1012/L，血紅蛋白（HGB）60g/L，PLT17×109/L；外周血涂片中性粒細(xì)胞（N）2%，淋巴細(xì)胞（L）2%，原幼細(xì)胞96%，考慮急性白血病，轉(zhuǎn)診到外院治療情況不詳。2016年5月24日患兒再次至本院就診并收入院。入院體格檢查：重度貧血貌，右眼腫脹不能睜開(kāi)，周身散在暗紅色淤點(diǎn)瘀斑，咽充血，扁桃體I度腫大，表面可見(jiàn)血性皰疹，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，余無(wú)其他陽(yáng)性體征。查血常規(guī)WBC4.06×109/L，RBC1.90×1012/L，HGB47g/L，PLT16×109/L。骨髓像示骨髓增生活躍，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞，血小板少見(jiàn)，POX－；免疫分型：異常細(xì)胞群體表達(dá)CD10+CD19+CD22+CD34+CD38+，不表達(dá)cIgM；融合基因陰性，染色體未見(jiàn)異常。經(jīng)潑尼松誘導(dǎo)治療反應(yīng)良好。于2016年6月4日開(kāi)始予VDLP（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、左旋門(mén)冬酰胺酶、潑尼松）方案誘導(dǎo)化療；間斷鞘內(nèi)注射地塞米松（Dex）、阿糖胞苷（Ara-c）、甲氨蝶呤（MTX）三聯(lián)藥物防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血??；并以院內(nèi)制劑參芪殺白湯加減輔助治療。15天后骨髓像達(dá)緩解，臨床癥狀消失。入院后63天，以環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、6-巰基嘌呤方案鞏固化療，此時(shí)RBC3.92×1012/L，HGB116g/L，PLT487×109/L；入院后76天血小板降至21×109/L，考慮化療后骨髓抑制期。入院后80天患兒出現(xiàn)發(fā)熱37.5℃；體格檢查示咽充血，扁桃體I度腫大；雙側(cè)肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音；血常規(guī)WBC1.88×109/L，RBC3.12×1012/L，HGB88g/L，PLT210×109/L；胸片示雙側(cè)中下肺野紋理增多，沿其走行方向分布顆粒狀和小片狀陰影，密度中等，邊緣模糊；考慮雙側(cè)支氣管肺炎，加阿奇霉素、氨溴索靜脈點(diǎn)滴，賴氨匹林靜注。入院后83天體溫39℃，血常規(guī)WBC5.08×109/L，RBC3.15×1012/L，HGB88g/L，PLT2253×109/L；外周血涂片中性粒細(xì)胞胞漿中可見(jiàn)中毒顆粒，紅細(xì)胞大小不等，有核紅細(xì)胞1個(gè)/100個(gè)有核細(xì)胞，血小板顯著增多，散在分布，可見(jiàn)個(gè)別大血小板；凝血四項(xiàng)中活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）40.2s，余未見(jiàn)異常。次日發(fā)熱好轉(zhuǎn)，復(fù)查血WBC21.31×109/L，RBC3.35×1012/L，HGB92g/L，PLT1859×109/L，停用阿奇霉素，口服雙密達(dá)莫及阿司匹林。8月8日患兒血常規(guī)WBC20.90×109/L，RBC3.50×1012/L，HGB97g/L，PLT1678×109/L；骨髓穿刺骨髓像示增生明顯活躍，巨核細(xì)胞數(shù)量大致正常，分類(lèi)25個(gè)巨核細(xì)胞，其中幼稚巨核細(xì)胞3個(gè)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞18個(gè)，裸核型巨核細(xì)胞4個(gè)，血小板大堆分布；免疫分型示異常細(xì)胞群體約占9.5%，表達(dá)CD38+CD34p+CD10+CD19+cCD79a+，考慮B系來(lái)源，不排除PreB、ProB階段淋巴細(xì)胞。入院后94天患兒血常規(guī)WBC16.96×109/L，RBC3.37×1012/L，HGB97g/L，PLT963×109/L；骨髓像示增生明顯活躍，全片可見(jiàn)巨核細(xì)胞176個(gè)，分類(lèi)25個(gè)，其中產(chǎn)板型巨核細(xì)胞3個(gè)，裸核型巨核細(xì)胞22個(gè)，血小板易見(jiàn)。流式細(xì)胞術(shù)微量殘留病（MRD）檢測(cè)：CD34+CD10+CD19+細(xì)胞占0.66%，CD34－CD10+CD19+占1.67%，考慮為正常分化中的B系淋巴細(xì)胞，MRD（－）。患兒自入院后99天起，按兒童ALL全國(guó)方案，行下一階段CAM方案治療，此時(shí)血常規(guī)WBC8.21×109/L，RBC3.52×1012/L，HGB100g/L，PLT464×109/L。目前患兒病情平穩(wěn)，仍在進(jìn)一步鞏固治療中，但PLT仍有大幅度波動(dòng)，見(jiàn)圖1。2.討論血小板增多的主要病理生理因素可分為3種：①克隆性血小板增多，包括原發(fā)性血小板增多癥（ET）和其他骨髓增殖性疾病如慢性粒細(xì)胞白血病（CML）、原發(fā)性骨髓纖維化（MF）、真性紅細(xì)胞增多癥（PV）等；②家族性血小板增多；③ST。在兒童中，較常見(jiàn)的是ST。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中一般以PLT＞500×109/L為ST的診斷標(biāo)準(zhǔn)，外周血PLT在（500～700）×109/L為輕度，（700～900）×109/L為中度，＞900×109/L為重度，＞1000×109/L為極重度。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，兒童ST中PLT多為輕、中度升高，PLT＞1000×109/L的患兒占兒童ST的0.5%～3%。本例患兒在1周內(nèi)，外周血PLT持續(xù)＞1000×109/L，屬極重度ST。在不同年齡段兒童中，3歲以下嬰幼兒由感染引起的ST發(fā)病率較高，且男性多于女性；7歲以上以自身免疫病、反跳性血小板增多為誘因的ST較多見(jiàn)，由感染所致比例顯著低于3歲以下者。在兒童ST的所有發(fā)病誘因中，感染是首要的誘發(fā)因素，其中呼吸道感染又是感染性疾病中最多的疾病類(lèi)型。有研究報(bào)道，呼吸道合胞病毒感染易引起ST，發(fā)生率為29.5%～40%，同時(shí)認(rèn)為血小板增多可作為呼吸道合胞病毒感染的早期提示指標(biāo)，并與下呼吸道感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。部分條件致病菌所致嬰兒敗血癥臨床感染中毒癥狀輕微，僅表現(xiàn)為反復(fù)中低度發(fā)熱，血小板持續(xù)增高。血小板極度增高（＞1000×109/L）患兒以嬰幼兒細(xì)菌感染最為常見(jiàn)。缺鐵性貧血是ST的常見(jiàn)病因之一，而嬰兒期正是缺鐵性貧血高發(fā)年齡，可能缺鐵性貧血與感染共同導(dǎo)致血小板增多。目前，感染誘發(fā)ST的具體機(jī)制尚不完全清楚。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在呼吸道感染誘發(fā)的ST中，炎癥反應(yīng)一方面可以導(dǎo)致組織缺氧，影響肺泡上皮細(xì)胞功能狀態(tài)，導(dǎo)致血小板釋放增加和重新分布；另一方面，還可通過(guò)誘導(dǎo)IL-6、IL-11、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），特別是血小板生成素（TPO）合成與釋放，進(jìn)而促進(jìn)巨核細(xì)胞的增殖、分化、成熟，最終引起血小板升高。研究認(rèn)為，肺臟也是巨核細(xì)胞聚集和血小板釋放的重要部位，這與ST發(fā)生機(jī)制之間的關(guān)系也值得進(jìn)一步關(guān)注。本例患兒是在大劑量CAM鞏固化療后骨髓抑制期剛結(jié)束，PLT恢復(fù)初期，并發(fā)雙側(cè)支氣管肺炎時(shí)出現(xiàn)ST，其PLT在2天內(nèi)由210×109/L激增至2253×109/L，有明顯的巨核細(xì)胞增殖、血小板集中釋放的表現(xiàn)，其間2次骨髓涂片中巨核細(xì)胞數(shù)量和分類(lèi)變化也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外本例患兒除呼吸系統(tǒng)感染這一主要誘因外，化療后血小板減少癥恢復(fù)過(guò)程中的反彈效應(yīng)、化療藥物的作用等，都可能是ST的促進(jìn)因素。本例患兒除1次PLT達(dá)到2253×109/L的高值外，在無(wú)感染誘因的情況下PLT也多次＞500×109/L，也提示其PLT升高誘發(fā)因素的多元性。ST極少發(fā)生血栓性并發(fā)癥。國(guó)外一項(xiàng)大型研究報(bào)道，ST血栓發(fā)生率為1.6%，全部為局部靜脈血栓，且都具有其他血栓高危因素，如手術(shù)后、腫瘤等。兒童ST罕見(jiàn)出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥，凝血功能無(wú)異常。治療方面，目前認(rèn)為ST患兒外周血血小板形態(tài)與功能均正常，因