風(fēng)濕免疫科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)腎損害合并干燥綜合征病例報(bào)告系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和干燥綜合征（SS）是慢性自身免疫性疾病的兩種不同的病種，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見于青年女性的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的慢性疾病，臨床特點(diǎn)是慢性急性加重和緩解并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的器官損害。干燥綜合征則是以淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺，臨床表現(xiàn)為口感、眼干等癥狀，本病可單獨(dú)存在，稱為原發(fā)干燥綜合征。也可以并發(fā)于其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等。但是，在二者并發(fā)時(shí)很難鑒別原發(fā)病，國內(nèi)鮮有報(bào)道，本文通過1例狼瘡性腎炎合并干燥綜合征，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討二者發(fā)病關(guān)聯(lián)、引起腎損害后治療方案的選擇及預(yù)后差異。1.臨床資料患者，女性，70歲，2017年1月20日因間斷眼瞼及雙下肢水腫4年、發(fā)熱2周為主訴入院。2012年11月無誘因出現(xiàn)乏力、納差、口干、皮膚干燥、脫屑、夜尿增多、雙下肢水腫等不適。2012年12月29日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查生化提示血漿白蛋白17g/L，24h尿蛋白定量7.19g，風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體：ANA滴度：1:3200，抗核小體抗體（+++），抗SSA（+++）。予以強(qiáng)的松、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥治療后癥狀未緩解。2013年1月13日后就診于我院，完善腎臟穿刺活檢，病理結(jié)果提示狼瘡性腎炎（IV+V型），給予激素+他克莫司聯(lián)合治療后浮腫癥狀緩解。服用他克莫司9個(gè)月后停藥至今。目前口服潑尼松片">醋酸潑尼松片5mg/d。2017年1月6日因受涼后反復(fù)發(fā)熱，最高溫度39℃，自服感冒藥及退燒藥后未見明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢再次出現(xiàn)凹陷性水腫，夜尿3～4次/晚，遂來我院。入院查體：生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音粗，雙下肢輕度浮腫，余查體未見明顯異常。生化：白蛋白28.8g/L，甘油三酯2.39mmol/L，尿常規(guī)：隱血(-)，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞每高倍視野2個(gè)，免疫學(xué)檢查：IgG17.4g／L，補(bǔ)體C30.62、C40.04，自身抗體：ANA(+++)，1：1000均質(zhì)+著絲點(diǎn)型)，抗SSA(++)，抗R0-52抗體（+++）、抗核小體抗體（+++）、抗ds-DNA抗體、抗心磷脂抗體(ACA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)均(-)。行唾液腺核素顯像示雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取和分泌功能均明顯降低；眼科檢查提示雙眼干眼癥，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并干燥綜合征，SLEDAI積分評(píng)分7分，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕度活動(dòng)，給予強(qiáng)的松40mg抗炎、來氟米特20mg抑制免疫、白芍總苷1.8g調(diào)節(jié)免疫治療。2017年4月復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，復(fù)查腎臟病理，結(jié)果與之前一致。2.討論本例患者既往我院明確診斷狼瘡性腎炎（IV+V型），給予激素+他克莫司聯(lián)合治療后浮腫癥狀緩解。此次因感染誘發(fā)LN復(fù)發(fā)入院，入院后完善風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體檢查提示SSA(++)，行唾液腺核素顯像示雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取和分泌功能均明顯降低；眼科檢查提示雙眼干眼癥，診斷符合干燥綜合征，故需警惕此次腎病綜合征由干燥綜合征繼發(fā)，繼而再次復(fù)查腎臟病理，結(jié)果提示狼瘡性腎炎（IV+V型）。該患者病史、輔助檢查等符合狼瘡性腎炎合并干燥綜合征。故給予強(qiáng)的松、來氟米特治療后病情緩解。由此可見，對(duì)于此類患者，明確繼發(fā)腎病綜合征的原發(fā)病成為治療的關(guān)鍵所在。系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并SS的發(fā)病率約為9%～31%，1959年研究者第一次發(fā)現(xiàn)二者可同時(shí)發(fā)病，并將SS稱為SLE的一種良性表現(xiàn)形式。后來，專家們提出，二者屬于不同病種，即使二者在臨床特點(diǎn)以及繼發(fā)腎損害后的臨床表現(xiàn)有顯著的相似性。SLE繼發(fā)腎臟損害主要表現(xiàn)為腎小球損害，主要是因?yàn)槊庖邚?fù)合物在腎小球的沉積。上述免疫復(fù)合物主要由DNA和抗DNA抗體組成，形成的免疫復(fù)合物可直接沉積到腎小球基底膜，也可沉積在上皮下及系膜區(qū)。在臨床上，狼瘡性腎炎患者有尿蛋白、尿紅細(xì)胞、顆粒管型、細(xì)胞管型的形成。雖然上皮下免疫復(fù)合物沉積可激活補(bǔ)體，但由于腎小球基底膜刺激了部分趨化因子，導(dǎo)致沒有大量炎癥細(xì)胞浸潤，因此狼瘡性腎炎主要局限于腎小球上皮細(xì)胞的損傷，其主要表現(xiàn)為尿蛋白，從病理角度出發(fā)，此類病人最常見的病理類型為膜性腎病。干燥綜合征繼發(fā)腎損害的表現(xiàn)最常見慢性間質(zhì)性腎炎。其組織學(xué)特性主要以腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤所致的腎小管損傷。有時(shí)可見肉芽腫形成，腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等病變，而腎小球結(jié)構(gòu)往往正常。腎小管損傷后有25%SS患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，這是因?yàn)楫?dāng)SS繼發(fā)腎間質(zhì)損害后出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒,泌氨增加，導(dǎo)致反常性堿性尿，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制假說尚不明確。診斷早期系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床手段缺乏特異性。而其診斷標(biāo)準(zhǔn)也隨著研究的進(jìn)展不斷更新。SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在2012年由干燥綜合征的國際合作臨床協(xié)會(huì)（SICCA）頒布：（1）血清學(xué)相關(guān)抗體陽性（SSA或SSB陽性、風(fēng)濕因子和ANA抗體陽性）；（2）明確診斷干眼癥或唇腺活檢有局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎。在Manoussakis等的研究中，以單純患SS、SLE以及SLE合并SS患者作為研究就對(duì)象，發(fā)現(xiàn)SS的臨床表現(xiàn)與大多數(shù)風(fēng)濕免疫疾病的發(fā)病情況沒有顯著差異，同時(shí)還得出原發(fā)性干燥綜合征和SLE+SS在某些臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查方面有著相同的發(fā)生率，如：網(wǎng)狀青斑、紫癜、肌炎、肺部疾病、血小板減少癥等。有趣的是他們發(fā)現(xiàn)SLE+SS在并發(fā)腎臟損害及血小板減少的發(fā)生率更低。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)SLE+SS患者較SS患者發(fā)病年齡早，發(fā)生關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞及血小板減少的概率較SS患者高，而發(fā)生干眼癥、間質(zhì)性肺炎的概率低。當(dāng)患者并發(fā)SS及SLE兩種疾病時(shí)，由于臨床特點(diǎn)及血清學(xué)檢查高度相似性，很難將二者進(jìn)行區(qū)分，抗SSA及抗SSB陽性的發(fā)生率在SS及SS+SLE患者的發(fā)生率相同，而在單純SLE患者中更高。治療方面，二者也有明顯的差異，狼瘡性腎炎相較于干燥綜合征繼發(fā)的腎炎預(yù)后差。因此治療LN時(shí)，應(yīng)在激素沖擊的基礎(chǔ)上，聯(lián)合大劑量CTX(0.75～1.0g/in2，每月1次)沖擊治療。近年，隨著新型免疫抑制劑的問世，LN的治療也有了新的方法。如嗎替麥考酚酯(MMF)、AZA（嘌呤擬似物）、來氟米特等。而對(duì)于干燥綜合征繼發(fā)腎炎通常可給羥氯喹、白芍總苷等中成藥調(diào)節(jié)免疫治療。對(duì)伴有進(jìn)行性腎功能不全的患者給予潑尼松每天1mg/kg(通常在40～60mg/d)治療，療程3～6個(gè)月（療程依賴于治療反應(yīng)），然后逐漸減量。對(duì)嚴(yán)重急性腎衰竭者，可給予甲潑尼龍沖擊治療，有助于盡快改善腎功能。少數(shù)急性間質(zhì)性腎炎患者使用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，腎功能進(jìn)行性下降，可應(yīng)用霉酚酸酯。狼瘡性腎炎患者伴大量腎小球新月體形成與腎功能惡化和預(yù)后不良相關(guān)。腎小球內(nèi)新月體比例≥50%的患者，5年生存率為78.9%，10年生存率為52.6%，而新月體比例≤10%的患者，5年生存率和10年生存率分別為95.5%和86.1%。而對(duì)于干燥綜合征繼