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病歷質(zhì)量抽查反饋匯報(bào)演講人:日期:目錄CATALOGUE02問題類型總體分布03典型案例分析04責(zé)任科室問題反饋05整改措施建議06后續(xù)跟進(jìn)機(jī)制01抽查工作開展概況01抽查工作開展概況PART抽查周期與數(shù)據(jù)總量本次抽查覆蓋了上一季度所有提交的病歷。抽查周期共抽查了500份病歷,涵蓋了醫(yī)院各個(gè)科室。數(shù)據(jù)總量?jī)?nèi)科抽查內(nèi)科病歷150份,占總抽查數(shù)量的30%。外科抽查外科病歷100份,占總抽查數(shù)量的20%。婦產(chǎn)科抽查婦產(chǎn)科病歷100份,占總抽查數(shù)量的20%。兒科抽查兒科病歷50份,占總抽查數(shù)量的10%。01020304其他科室抽查其他科室病歷100份,占總抽查數(shù)量的20%。05抽樣科室分布說明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的病歷書寫規(guī)范進(jìn)行評(píng)分?!夺t(yī)院病歷管理規(guī)定》病歷質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)參照醫(yī)院內(nèi)部制定的病歷管理規(guī)定進(jìn)行評(píng)分。依據(jù)病歷完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性等方面制定評(píng)分細(xì)則。12302問題類型總體分布PART存在涂改、字跡不清、專業(yè)術(shù)語使用不當(dāng)?shù)惹闆r。病歷內(nèi)容書寫不規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容不明確、未簽名或未注明時(shí)間等。醫(yī)囑單書寫不規(guī)范01020304包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史等缺失。病歷首頁填寫不完整病歷中出現(xiàn)多處記錄不一致,如患者姓名、年齡、性別等。病歷記錄不一致書寫規(guī)范缺失項(xiàng)統(tǒng)計(jì)病程記錄完整性問題首次病程記錄缺失患者入院后未及時(shí)完成首次病程記錄。02040301危重患者病程記錄不及時(shí)對(duì)危重患者的病情觀察、搶救記錄不及時(shí)或記錄不詳細(xì)。日常病程記錄過于簡(jiǎn)略患者日常病程記錄缺乏必要的分析和處理意見。術(shù)前討論記錄不充分術(shù)前討論未記錄或記錄內(nèi)容不全面,缺乏關(guān)鍵信息。知情同意書缺陷率知情同意書與實(shí)際操作不符知情同意書中的內(nèi)容與實(shí)際操作不符,引發(fā)糾紛風(fēng)險(xiǎn)。03未涵蓋所有需要告知的內(nèi)容,如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療方案等。02知情同意書內(nèi)容不完整知情同意書簽署不規(guī)范存在未簽署、代簽或簽署時(shí)間不合理等情況。0103典型案例分析PART三級(jí)病歷共性疏漏存在錯(cuò)別字、術(shù)語使用不當(dāng)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用錯(cuò)誤等問題。病歷書寫不規(guī)范存在漏記、缺項(xiàng)、記錄不及時(shí)等問題,導(dǎo)致信息不完整。病歷記錄不完整診斷與病史、檢查、治療等記錄不一致,影響病歷的整體可信度。病歷診斷不一致高風(fēng)險(xiǎn)病例問題聚焦高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)未充分評(píng)估對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足,未進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施。高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用不當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)患者管理不到位藥物使用不當(dāng)或劑量不準(zhǔn)確,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或藥物相互作用。對(duì)患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素未進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)和處理,導(dǎo)致病情加重或發(fā)生意外。123外科病歷更注重手術(shù)操作和術(shù)后恢復(fù)情況,內(nèi)科病歷更注重病情變化和藥物治療效果。跨科室對(duì)比差異展示外科與內(nèi)科病歷差異??撇v更注重某一領(lǐng)域或器官系統(tǒng)的詳細(xì)記錄,綜合病歷更注重整體情況和多學(xué)科協(xié)作。專科病歷與綜合病歷差異不同醫(yī)院之間的病歷格式、內(nèi)容、記錄方式等存在差異,影響病歷的可讀性和可比性。不同醫(yī)院病歷差異04責(zé)任科室問題反饋PART外科系統(tǒng)突出缺陷6px6px6px部分手術(shù)記錄關(guān)鍵信息缺失,如手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位等。手術(shù)記錄不完整病歷中存在涂改、錯(cuò)別字、診斷依據(jù)不足等問題。病歷書寫不規(guī)范術(shù)前未對(duì)患者病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行充分討論。術(shù)前討論不充分010302術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范,存在漏執(zhí)行或錯(cuò)誤執(zhí)行的情況。醫(yī)囑執(zhí)行不到位04內(nèi)科系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)診斷不準(zhǔn)確治療方案不合理病歷記錄不詳細(xì)醫(yī)患溝通不充分部分病例診斷依據(jù)不充分,導(dǎo)致診斷結(jié)果與實(shí)際病情不符。部分患者治療方案不符合診療規(guī)范,缺乏個(gè)體化治療方案。內(nèi)科病歷中對(duì)患者病情變化記錄不詳細(xì),缺乏必要的輔助檢查。內(nèi)科醫(yī)生與患者溝通不足,未充分告知患者病情及治療方案。搶救記錄不完整急重癥患者搶救記錄關(guān)鍵信息缺失,如搶救時(shí)間、搶救措施等。病情評(píng)估不準(zhǔn)確對(duì)患者病情評(píng)估不足,未能及時(shí)識(shí)別危重癥患者并采取相應(yīng)救治措施。用藥不合理急重癥患者用藥存在超劑量、超療程或藥物配伍禁忌等問題。病歷書寫不及時(shí)急重癥患者病歷書寫不及時(shí),存在漏記、補(bǔ)記等情況。急重癥病歷專項(xiàng)問題05整改措施建議PART醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃組織醫(yī)生學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)章制度,確保每位醫(yī)生都能熟練掌握病歷書寫要求。強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范針對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題,定期組織醫(yī)生參加病歷質(zhì)量培訓(xùn),提高醫(yī)生的病歷質(zhì)量意識(shí)和技能水平。定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)將病歷質(zhì)量納入醫(yī)生績(jī)效考核體系,對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)生給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和處罰。加強(qiáng)考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制質(zhì)控流程優(yōu)化方案完善病歷質(zhì)控流程制定完善的病歷質(zhì)控流程,明確各環(huán)節(jié)質(zhì)控要求和責(zé)任人,確保病歷質(zhì)量得到全程監(jiān)控。01加強(qiáng)病歷質(zhì)控力度增加病歷質(zhì)控人員數(shù)量,加強(qiáng)對(duì)病歷的質(zhì)控力度,確保每份病歷都能得到認(rèn)真、細(xì)致的質(zhì)控。02及時(shí)反饋質(zhì)控結(jié)果將質(zhì)控結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生,督促醫(yī)生及時(shí)整改病歷質(zhì)量問題,避免問題再次出現(xiàn)。03電子病歷系統(tǒng)改進(jìn)點(diǎn)加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)安全防護(hù)加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的安全管理和防護(hù),確保病歷信息的安全性和保密性。03增加病歷質(zhì)控、病歷模板、病歷智能分析等功能,提高電子病歷系統(tǒng)的實(shí)用性和效率。02完善電子病歷系統(tǒng)功能優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)界面對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化,使界面更加簡(jiǎn)潔、美觀,方便醫(yī)生使用。0106后續(xù)跟進(jìn)機(jī)制PART重點(diǎn)問題復(fù)查安排針對(duì)病歷質(zhì)量抽查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行專項(xiàng)復(fù)查,確保問題得到及時(shí)整改。針對(duì)性復(fù)查復(fù)查方式復(fù)查結(jié)果公示采用現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查和病案追溯相結(jié)合的方式,確保整改措施落實(shí)到位。將復(fù)查結(jié)果進(jìn)行公示,并通知相關(guān)科室和醫(yī)師,以便及時(shí)采取進(jìn)一步措施。整改效果跟蹤指標(biāo)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)整改措施的完成率,評(píng)估整改效果。整改完成率根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)整改后的病歷進(jìn)行評(píng)分,以評(píng)估整改效果。病歷質(zhì)量評(píng)分通過患者滿意度調(diào)查,了解患者對(duì)病歷質(zhì)量的看法和意見,作為整改效果的參考?;颊邼M意度質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度升級(jí)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)根

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