20XX年3月提高有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實率PDCA案例一、成立PDCA小組3成員介紹姓名學歷職稱工作職責本科副主任護師組長全面負責統(tǒng)籌、計劃協(xié)調(diào)、規(guī)劃、總結(jié)、主持會議本科主管護師數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、對策擬定、鞏固措施、標準化本科主管護師數(shù)據(jù)收集、分析、對策擬定、組織培訓本科護師數(shù)據(jù)收集、對策擬定、實施對策本科主管護師數(shù)據(jù)收集、分析對策擬定、實施對策二、主題選定選題理由20XX年1、2月份跌倒/墜床發(fā)生率高于2019年同期發(fā)生率、遠遠超過閾值，指標異常，根據(jù)護理部要求需要進行PDCA質(zhì)量改進。而能否成功有效地降低跌倒/墜床的風險，重點是提高有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實率。20XX年1、2月份神經(jīng)內(nèi)一科、神經(jīng)內(nèi)二科、綜合科三個科室連續(xù)2個月有跌倒/墜床發(fā)生，急診科發(fā)生1例，于是護理部聯(lián)合四個科室進行質(zhì)量改進。主題定義有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實率指在護理質(zhì)量檢查中，跌倒/墜床有風險患者預防措施實際落實項目總數(shù)占計劃落實項目總數(shù)的百分比。衡量指標：有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實率＝跌倒/墜床有風險患者預防措施實際落實項目總數(shù)/計劃落實項目總數(shù)×100%評價方法

現(xiàn)場抽查科室評估為有跌倒/墜床風險的患者，查看“患者跌倒/墜床危險因素評估記錄單”；對照記錄單上勾選的預防措施查看措施落實情況。三、活動計劃擬定活動計劃擬定時間步驟20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月責任人23412345123412341234主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握

解析對策擬定

對策實施檢討

效果確認

標準化

因樣本量不夠，延長一周注：計劃：

實施：

四、現(xiàn)狀把握住院患者預防跌倒/墜床流程填寫《患者跌倒/墜床危險因素評估記錄單》,制定防范計劃患者入院或轉(zhuǎn)科護士7小時內(nèi)完成患者評估是否有風險及風險等級有，評分≥3分落實護理措施做好交接班每周評估一次有，評分<3分預防宣教患者及家屬落實預防措施護士監(jiān)督執(zhí)行查檢

科室項目神內(nèi)一神內(nèi)二急診科綜合科合計預防措施未落實項目數(shù)13194844預防措施落實項目數(shù)35942912022930預防措施計劃落實項目數(shù)37244812431975落實率（%）96.5%95.8%96.8%71.0%95.3%制表人：XX制表時間：3月27日查檢數(shù)據(jù)匯總

查檢時間：20XX年3月16日－4月12日查檢地點：神內(nèi)一、神內(nèi)二、綜合科、急診科查檢人：查檢結(jié)果：在護理質(zhì)量檢查中，共調(diào)查有跌倒/墜床風險患者72人次，預防跌倒/墜床護理措施實際落實項目總數(shù)為930條目，計劃落實項目總數(shù)為975條。現(xiàn)況值：有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實率＝跌倒/墜床有風險患者預防措施實際落實項目總數(shù)/

計劃落實項目總數(shù)×100%

＝930/975×100%

＝95.3%現(xiàn)狀把握

制表人：XX制表時間：3月27日查檢數(shù)據(jù)匯總項目數(shù)量累計百分比告知患者及家屬現(xiàn)存的風險因素和預防措施，患者及家屬掌握并配合1738.64%遵醫(yī)囑留家屬陪伴，掌握家屬離開時間和去向754.55%患者去衛(wèi)生間有人陪同565.91%患者活動范圍內(nèi)無障礙577.27%嚴格交接班281.82%指導患者正確用藥，告知藥物副作用及不良反映286.36%告知患者著大小合適衣褲，穿防滑鞋290.91%其他4100.00%合計44現(xiàn)狀把握愛心醫(yī)院醫(yī)護人員插畫圖片四、原因分析告知患者及家屬現(xiàn)存的風險因素和預防措施，患者及家屬掌握并配合落實不到位的原因人護士未交接班巡視不夠細致宣教不到位評估不準確病情掌握不全未引起重視患者疾病因素高估自己的能力怕麻煩別人家屬家屬更換未交接認識不足疲勞思想大意家庭支持系統(tǒng)不足

料宣教資料無可閱讀資料，只是口頭說床

床腳輪固定不牢床腳輪損壞床檔設(shè)計不合理

管理培訓跌倒/墜床相關(guān)知識培訓少監(jiān)管行動不便年齡偏大科室監(jiān)管不到位護士對患者及家屬監(jiān)管不到位職能部門監(jiān)管不到位要因：編號原因組員打分情況總分排名選定中原因小原因1護士巡視不夠細致3113862未引起重視35311243未交接班13531244宣教不到位5353162★5評估不準確31331056病情掌握不全1313867患者疾病因素33331248高估自己的能力5535181★9年齡偏大135312410怕麻煩別人351312411行動不便333312412家屬家屬更換未交接135110513認識不足5535181★14疲勞333312415思想大意33118616家庭支持系統(tǒng)不足13138617宣教資料無可閱讀資料，只是口頭說3553162★18病床床腳輪損壞，固定不牢331310519床檔設(shè)計不合理333312420培訓跌倒/墜床相關(guān)知識培訓少353112421監(jiān)管護士對患者及家屬監(jiān)管不到位333312422科室監(jiān)管不到位533314323職能部門監(jiān)管不到位311386制圖人：XX：制圖時間：4月24日宣教不到位患者高估自己的能力家屬認識不足無可閱讀資料，只是口頭說科室監(jiān)管不到位留家屬陪伴及掌握離開時間和去向措施未落實的原因人護士宣教不到位巡視不到位未交接家屬認識不足家庭支持系統(tǒng)不足離開不告知患者認識不足高估自己能力料宣教資料無入院宣教資料宣教資料無此方面內(nèi)容病室環(huán)境環(huán)境嘈雜，不利休息無家屬休息床病房空間小管理環(huán)境監(jiān)管科室對此項措施監(jiān)管不到位職能部門監(jiān)管不到位怕麻煩別人要因：編號原因組員打分情況總分排名選定中原因小原因智飛倩穎1護士巡視不到位3113872未交接班1313873宣教不到位5353163★4患者高估自己的能力5553182★5怕麻煩別人33311066認識不足33331257家屬認識不足5555201★8離開不告知33351449家庭支持系統(tǒng)不足333312510宣教資料無入院宣教資料333312511宣教資料無此項內(nèi)容351312512監(jiān)管科室對此項措施監(jiān)管不到位333110613職能部門監(jiān)管不到位13318714病室環(huán)境無家屬休息床31318715環(huán)境嘈雜，不利休息13138716病房空間小313187制圖人：XX：制圖時間：4月24日護士宣教不到位患者高估自己的能力家屬認識不足患者去衛(wèi)生間有人陪同此項措施未落實導致患者跌倒的原因

人護士宣教不到位對家屬及患者監(jiān)管不到位患者家屬高估自己能力疾病原因怕麻煩別人疲勞陪護少大意認識不足

管理

環(huán)境監(jiān)管護士長對責任護士工作監(jiān)管不到位質(zhì)控科室質(zhì)控不夠細致衛(wèi)生間舊樓衛(wèi)生間無扶手衛(wèi)生間濕滑蹲便不方便患者使用要因：編號原因組員打分情況總分排名選定中原因小原因智飛倩穎1護士宣教不到位3131872對患者和監(jiān)管不到位1313873家屬疲勞33131064陪護少1311685大意33311066認識不足5553182★7患者高估自己能力5555201★8疾病原因35331449怕麻煩別人333312510衛(wèi)生間舊樓衛(wèi)生間無扶手333312511衛(wèi)生間濕滑333312512蹲便不方便患者使用3535163★13監(jiān)管護士長對責任護士工作監(jiān)管不到位313310614質(zhì)控科室質(zhì)控不夠細致131168制圖人：XX：制圖時間：4月24日家屬認識不足患者高估自己的能力蹲便不方便患者使用患者活動范圍內(nèi)無障礙此項措施未落實的原因人家屬物品擺放多認識不足探視家屬多不配合醫(yī)護人員護士宣教不到位監(jiān)管不到位管理病房管理護士落實不到位，主動性差監(jiān)管護士長管理不到位職能部門督導檢查少護士長未重視環(huán)境病房空間小儲物柜舊樓儲物柜小要因：編號原因組員打分情況總分排名選定中原因小原因1護士宣教不到位535518★2監(jiān)管不到位5333143家屬不配合醫(yī)護人員1333104物品擺放多3333125認識不足535316★6探視家屬多3333127病房管理護士落實不到位，主動性差5333148護士長未重視5313129監(jiān)管護士長管理不到位33331210職能部門督導檢查不到位33331211病房空間小35111012儲物柜舊樓儲物柜小353314制圖人：XX：制圖時間：4月24日護士宣教不到位家屬認識不足1要因整合護士宣教不到位2345患者高估自己的能力家屬認識不足無可閱讀資料，只是口頭說科室監(jiān)管不到位6蹲便不方便患者使用

五、對策擬定問題原因分析對策方案提案人評價總分判定實施時間負責人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實不到位護士宣教不到位規(guī)范宣教內(nèi)容20202060★5.11-6.7護士長一科室培訓20202060★5.11-6.7護士長一規(guī)定護士宣教時間，頻次：新入院評為有風險的值班護士宣教，日常責護至少2次/天，夜班護士至少1次。20202060★5.11-6.7護士長一患者高估自己的能力宣教方式注意通俗易懂，可引用案例介紹12202052★5.11-6.7護士長一家屬認識不足制定宣教時間和增加宣教頻次，引用案例介紹20202060★5.11-6.7護士長一制作宣教畫冊208836無可閱讀資料，只是口頭說制作宣教圖片上墻20202060★5.7-6.7XX二衛(wèi)生間增加溫馨提示“蹲下或站起時動作緩慢”208432科室監(jiān)管不到位責任護士對患者及家屬的監(jiān)管：采取提問方式了解患者及家屬對宣教內(nèi)容掌握情況及依從性20202060★5.11-6.7護士長三護士長每天查房時詢問患者及家屬責護是否宣教及效果20202060★5.11-6.7護士長三護士長抽查跌倒/墜床評分是否準確122012445.11-6.7護士長三蹲便不方便患者使用指導家屬為行動不便的患者準備座便器16202056★5.11-6.7護士長一舊樓衛(wèi)生間增加扶手1241228制圖人：XX制圖時間：4月29日對策擬定制作“預防跌倒/墜床溫馨提示”宣教圖，粘貼病室墻上對策一規(guī)范宣教內(nèi)容、形式、頻次,科室培訓對策二規(guī)范科室對“預防跌倒/墜床護理措施”的監(jiān)管對策三對策整合六、對策實施與檢討改善前：科室2個月質(zhì)控一次，檢查護士對”跌倒/墜床預防措施“的落實情況。對策內(nèi)容：1.責任護士對患者及家屬的監(jiān)管：每天采取提問方式了解患者及家屬對宣教內(nèi)容掌握情況及依從性。2.護士長每天查房時詢問患者及家屬責護是否宣教及效果。3.檢查結(jié)果與護士績效掛鉤。對策實施：負責人：護士長實施地點：綜合科、神內(nèi)二、神內(nèi)一、急診實施時間：5.11-6.7對策處置：經(jīng)效果確認后，此對策有效，繼續(xù)實施，并列為標準化作業(yè)流程。對策效果確認：收集數(shù)據(jù)時間：6.1-6.7PDCA對策實施七、效果評價

科室項目神內(nèi)一神內(nèi)二急診科綜合科合計預防措施未落實項目數(shù)181451047預防措施落實項目數(shù)3934101472291179預防措施計劃落實項目數(shù)4114241522391226落實率（%）95.6%96.7%96.7%95.8%96.2%制表人：XX制表時間：6月18日查檢數(shù)據(jù)匯總

查檢時間：20XX年6月1日－6月10日查檢地點：神內(nèi)一、神內(nèi)二、綜合科、急診科查檢人：查檢結(jié)果：在護理質(zhì)量檢查中，共調(diào)查有跌倒/墜床風險患者86人次，預防跌倒/墜床護理措施實際落實項目總數(shù)為1179條目，計劃落實項目總數(shù)為1226條?，F(xiàn)況值：有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實率＝跌倒/墜床有風險患者預防措施實際落實項目總數(shù)/

計劃落實項目總數(shù)×100%

＝1179/1226×100%

＝96.2%效果確認有風險患者預防跌倒/墜床護理措施落實率改善前后比較升幅0.9%改善后柏拉圖效果確認20XX年1-6月份跌倒/墜床發(fā)生率趨勢圖20XX年1-12月跌倒/墜床發(fā)生率趨勢圖20XX年與2019年跌倒/墜床傷害程度對比年份發(fā)生率例數(shù)0級傷害Ⅰ級傷害Ⅱ級傷害Ⅲ級傷害2019年17085420XX年2161510★小組成員解決問題的能力增強；★小組成員責任感增強；★獲得正確的品管意識，充分發(fā)揮人人都是品管員的精神；★學習到各種品管手法，對解決問題更加得心應手。無形成果八、效果評價標準化一類別□流程改善

■提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：病室張貼宣教畫編號：PDCA－01主管部門：護理部一、目的強化患者及家屬對預防跌倒/墜床措施的認識，減輕護士宣教的壓力，降低跌倒/墜床發(fā)生率。二、適用范圍：除兒科外所有普通臨床科室。三、說明科室按護理部統(tǒng)一的要求張貼溫馨提示畫。四、每個病室按統(tǒng)一規(guī)范的位置張貼宣教畫五、附則1.實施日期該標準化于20XX年6月10日正式在全院臨床外科實施。修訂次數(shù)：核定XX審核XX主辦人XX修訂日期：制定日期：20XX年6月10日標準化二類別□流程改善

■提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：護士規(guī)范化宣教編號：PDCA－02主管部門：護理部一、目的通過規(guī)范宣教內(nèi)容、形式、頻次等，達到讓患者及家屬重視、掌握預防措施并實施。二、適用范圍：除兒科外的普通臨床科室。三、說明護士長培訓護士掌握宣教內(nèi)容、形式、頻次要求，護士教育有跌倒/墜床風險的家屬掌握預防措施。四、護士規(guī)范化宣教內(nèi)容1.各科室梳理預防跌倒/墜床宣教內(nèi)容，科室培訓，宣教宜引用案例介紹。2.規(guī)定護士宣教時間、頻次：新入院評為有風險的值班護士宣教，日常責護至少2次/天，夜班護士至少1次。五、附則1.實施日期該標準化于20XX年7月7日正式在全院普通臨床科室實施。修訂次數(shù)：核定XX審核XX主辦人XX修訂日期：制定日期：20XX年6月22日標準化三類別□流程改善

■提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：對“跌倒/墜床預防措施”落實情況的質(zhì)量控制編號：PDCA－