醫(yī)保超標(biāo)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用支出，確保醫(yī)保基金合理使用，保障員工醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司全體參保員工及涉及醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷、結(jié)算等相關(guān)工作的部門(mén)和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.合理性原則：合理控制醫(yī)保費(fèi)用支出，避免浪費(fèi)和不合理開(kāi)支，保障醫(yī)?；鸢踩?。3.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、核算醫(yī)保費(fèi)用，確保報(bào)銷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.及時(shí)性原則：及時(shí)處理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)，保障員工及時(shí)享受醫(yī)保待遇。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）人力資源部門(mén)1.負(fù)責(zé)員工參保信息的登記、變更、注銷等工作，確保員工參保狀態(tài)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.協(xié)同財(cái)務(wù)部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的代扣代繳工作，保證繳費(fèi)及時(shí)、足額。3.配合醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)等工作，提高員工醫(yī)保意識(shí)。（二）財(cái)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的核算、記賬及財(cái)務(wù)報(bào)表編制工作，確保醫(yī)保資金收支清晰、準(zhǔn)確。2.按照醫(yī)保管理部門(mén)要求，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作。3.審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，對(duì)不符合財(cái)務(wù)規(guī)定的報(bào)銷申請(qǐng)予以退回，并說(shuō)明原因。（三）醫(yī)保管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定和完善公司醫(yī)保管理制度、流程，并組織實(shí)施。2.審核員工醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)，對(duì)符合醫(yī)保政策的費(fèi)用予以報(bào)銷，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予報(bào)銷，并向員工說(shuō)明理由。3.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，如醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更、醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算等。4.定期對(duì)公司醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保管理工作情況，提出改進(jìn)建議。（四）各部門(mén)1.負(fù)責(zé)本部門(mén)員工醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)的初審工作，確保申請(qǐng)材料真實(shí)、完整，并對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2.配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)等工作，督促員工遵守醫(yī)保規(guī)定。三、醫(yī)保報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)（一）報(bào)銷范圍1.符合國(guó)家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。2.經(jīng)公司批準(zhǔn)，因病情需要在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策的費(fèi)用（需提供相關(guān)證明材料）。（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1.門(mén)診報(bào)銷起付線：按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。報(bào)銷比例：根據(jù)員工醫(yī)保類型及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定，一般為[X]%[X]%。年度報(bào)銷限額：按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.住院報(bào)銷起付線：按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]元[X]元。報(bào)銷比例：根據(jù)員工醫(yī)保類型及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定，一般為[X]%[X]%。年度報(bào)銷限額：按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。3.大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線：按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。報(bào)銷比例：根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定，一般為[X]%[X]%。年度報(bào)銷限額：按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。（三）不予報(bào)銷范圍1.不符合國(guó)家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用。2.因本人故意行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如打架斗毆、酗酒、自殺、自殘等。3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的除外。4.在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用（急診、搶救除外）。5.超出醫(yī)保報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。四、醫(yī)保報(bào)銷流程（一）門(mén)診報(bào)銷流程1.員工就醫(yī)后，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)保卡，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。2.員工將門(mén)診病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等報(bào)銷材料收集齊全后，交至所在部門(mén)。3.所在部門(mén)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行初審，審核通過(guò)后，填寫(xiě)《醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷申請(qǐng)表》，并將報(bào)銷材料及申請(qǐng)表一并交至醫(yī)保管理部門(mén)。4.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行復(fù)審，審核通過(guò)后，按照?qǐng)?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷金額，并將報(bào)銷金額打入員工工資卡。（二）住院報(bào)銷流程1.員工因病情需要住院治療時(shí)，應(yīng)在入院時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人醫(yī)保卡，并辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)。2.出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。3.員工將住院病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票、出院小結(jié)等報(bào)銷材料收集齊全后，交至所在部門(mén)。4.所在部門(mén)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行初審，審核通過(guò)后，填寫(xiě)《醫(yī)保住院報(bào)銷申請(qǐng)表》，并將報(bào)銷材料及申請(qǐng)表一并交至醫(yī)保管理部門(mén)。5.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行復(fù)審，審核通過(guò)后，按照?qǐng)?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷金額，并將報(bào)銷金額打入員工工資卡。（三）大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程1.員工符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的，由醫(yī)保管理部門(mén)統(tǒng)一收集相關(guān)報(bào)銷材料，包括門(mén)診或住院報(bào)銷憑證、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單等。2.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行整理、審核，確保材料齊全、真實(shí)、有效。3.將審核通過(guò)的報(bào)銷材料報(bào)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額撥付至公司賬戶，醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)將報(bào)銷金額發(fā)放給員工。五、醫(yī)保費(fèi)用控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)1.定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和理解度，引導(dǎo)員工合理就醫(yī)、規(guī)范報(bào)銷。2.通過(guò)公司內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、微信公眾號(hào)等渠道，及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策信息和報(bào)銷流程，方便員工查閱。（二）嚴(yán)格報(bào)銷審核把關(guān)1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和公司規(guī)定，對(duì)員工報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保報(bào)銷費(fèi)用真實(shí)、合理、合規(guī)。2.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保審核標(biāo)準(zhǔn)和要求，提高報(bào)銷審核的準(zhǔn)確性。（三）建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制1.定期對(duì)公司醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警指標(biāo)，如醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率、人均醫(yī)保費(fèi)用等。2.當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)異常增長(zhǎng)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取有效措施進(jìn)行控制。（四）加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作1.與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，定期溝通交流，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況。2.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過(guò)度醫(yī)療。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）員工違規(guī)處理1.員工如有下列違規(guī)行為之一的，公司將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：偽造、涂改、虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，并給予警告處分；情節(jié)嚴(yán)重的，解除勞動(dòng)合同。將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用的，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，并給予警告處分；造成醫(yī)?；饟p失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。2.員工對(duì)違規(guī)處理決定不服的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，公司將進(jìn)行復(fù)查，并作出最終處理決定。（二）部門(mén)及相關(guān)人員違規(guī)處理1.部門(mén)及相關(guān)人員在醫(yī)保管理工作中，如有下列違規(guī)行為之一的，公司將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：未按規(guī)定審核員工報(bào)銷申請(qǐng)，導(dǎo)致違規(guī)報(bào)銷的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予警告處分；造成醫(yī)?；饟p失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。未及時(shí)辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，影響員工醫(yī)保待遇享受的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，給予警告處分。其他違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。2.部門(mén)及相關(guān)人員對(duì)違規(guī)處理決定不服的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，公司將進(jìn)行復(fù)查，并作出最終處理決定。七、醫(yī)保信息管理（一）參保信息管理1.人力資源部門(mén)應(yīng)建立健全員工參保信息檔案，及時(shí)準(zhǔn)確記錄員工參保信息的變更情況，確保參保信息的真實(shí)性和完整性。2.定期對(duì)員工參保信息進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)行更正。（二）報(bào)銷信息管理1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)保報(bào)銷信息臺(tái)賬，詳細(xì)記錄員工每次報(bào)銷的時(shí)間、金額、報(bào)銷項(xiàng)目、報(bào)銷比例等信息。2.定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保費(fèi)用控制和管理提供數(shù)據(jù)支持。（三