醫(yī)療病例管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療病例管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)療病例的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，確保病例管理合法合規(guī)。2.真實準(zhǔn)確原則：病例記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映患者病情及診療過程。3.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病例信息安全，防止泄露。4.科學(xué)規(guī)范原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，規(guī)范病例書寫、保管、查閱、借閱等流程。二、病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)病例書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病例。2.書寫內(nèi)容要求：病例應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.書寫時間要求：門（急）診病歷及時書寫，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；危急患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。（二）各類病例書寫規(guī)范1.門（急）診病歷：應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。首頁應(yīng)注明科別、就診日期。病歷記錄應(yīng)簡潔明了，重點突出，包括就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療處理意見等內(nèi)容。2.住院病歷：入院記錄：一般項目包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏等。個人史、家族史等也應(yīng)詳細(xì)記錄。體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，對陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征均應(yīng)詳細(xì)描述。診斷包括初步診斷和確定診斷，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時修正診斷。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次，對病情變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀，根據(jù)患者病情變化隨時記錄。（三）病例書寫質(zhì)量控制1.科室自查：各科室應(yīng)建立病例書寫質(zhì)量自查制度，由科室主任或護(hù)士長定期組織對本科室病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)院/組織抽查：醫(yī)院/組織定期對各科室病例書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，對書寫質(zhì)量不符合要求的科室和個人進(jìn)行通報批評，并責(zé)令限期整改。3.獎懲措施：對病例書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對病例書寫質(zhì)量差，造成不良后果的科室和個人，按照醫(yī)院/組織相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。三、病例保管與借閱（一）病例保管1.保管責(zé)任：病例由所在科室負(fù)責(zé)保管，科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病例的收集、整理、歸檔和保管工作。2.保管期限：住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。3.保管要求：病例應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改。病歷應(yīng)存放在專門的病歷柜中，按年份、月份順序排列，便于查閱。電子病歷應(yīng)做好備份，存儲于安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備中，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)。（二）病例借閱1.借閱審批：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病例的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室主任同意，報醫(yī)院/組織病案管理部門審批。借閱申請表應(yīng)注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名及所在科室等信息。2.借閱期限：借閱病歷一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱要求：借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時歸還病歷，病案管理部門應(yīng)對歸還的病歷進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。四、病例查閱（一）查閱權(quán)限1.患者本人及家屬：患者本人或其代理人有權(quán)查閱、復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料?；颊咚劳龅模浣H屬可以查閱、復(fù)印病歷資料。2.醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療需要，經(jīng)所在科室主任同意，醫(yī)務(wù)人員可以查閱本科室患者的病歷。3.醫(yī)療、教學(xué)、科研等機(jī)構(gòu)：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫查閱申請表，經(jīng)醫(yī)院/組織病案管理部門審批后，在指定地點查閱。（二）查閱流程1.申請：查閱人應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱人姓名及所在單位等信息。2.審批：申請表經(jīng)所在科室主任或相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審核同意后，報醫(yī)院/組織病案管理部門審批。3.查閱：病案管理部門根據(jù)審批意見，安排專人陪同查閱人在指定地點查閱病歷。查閱人不得擅自將病歷帶離指定地點。4.記錄：查閱過程中，應(yīng)做好查閱記錄，包括查閱時間、查閱人姓名、查閱目的、查閱范圍等信息。五、病例質(zhì)量評估（一）評估指標(biāo)1.完整性：病歷內(nèi)容是否完整，包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過等。2.準(zhǔn)確性：病歷記錄是否真實、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)是否可靠，診斷是否明確。3.規(guī)范性：病歷書寫是否符合相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求，格式是否統(tǒng)一，字跡是否清晰。4.及時性：病歷是否及時書寫，各項記錄是否在規(guī)定時間內(nèi)完成。（二）評估方法1.定期檢查：醫(yī)院/組織定期對各科室病例進(jìn)行抽查，按照評估指標(biāo)進(jìn)行評分。2.專項檢查：針對某一時期病例書寫中存在的突出問題，進(jìn)行專項檢查，重點評估相關(guān)指標(biāo)的落實情況。3.病例點評：組織專家對典型病例進(jìn)行點評，分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)意見。（三）評估結(jié)果應(yīng)用1.反饋與整改：將評估結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和個人，針對存在的問題，提出整改意見，限期整改。2.質(zhì)量改進(jìn)：定期對病例質(zhì)量評估結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，查找原因，制定針對性的質(zhì)量改進(jìn)措施，持續(xù)提高病例質(zhì)量。3.績效考核：將病例質(zhì)量評估結(jié)果納入科室和個人績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。六、病例安全與保密（一）安全管理1.防火防盜：病歷存放場所應(yīng)配備必要的消防設(shè)施，確保病歷安全。同時，要做好防盜工作，防止病歷被盜。2.數(shù)據(jù)安全：加強(qiáng)電子病歷的數(shù)據(jù)安全管理，采取加密存儲、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和損壞。3.應(yīng)急處理：制定病例安全應(yīng)急預(yù)案，對可能發(fā)生的火災(zāi)、水災(zāi)、信息系統(tǒng)故障等突發(fā)事件，應(yīng)及時采取措施，確保病例安全。（二）保密措施1.人員管理：加強(qiáng)對涉及病例管理工作人員的保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.信