綜合性醫(yī)院楊菊賢第1頁，共59頁。10年前社區(qū)人群心理障礙發(fā)生率1%，目前各地統(tǒng)

計的2.9~5%已達(dá)到97年美國社區(qū)人群的發(fā)生率4.9%

發(fā)生率90年代上海市10個綜合性醫(yī)院的發(fā)生率：門診10~20%病房20~50%心血管40~50%腫瘤44%消化31.2%血透31%糖尿病甲狀腺30%神經(jīng)內(nèi)科25.3%外科22%性病20%婦產(chǎn)科12%2第2頁，共59頁。

抑郁癥18.72%

焦慮癥16%

強迫癥11%

恐怖癥8%常見心理障礙

(90年代后期)

神衰6%

疑病癥4%

癔癥1.43%3第3頁，共59頁。心理障礙軀體癥狀的特點涉及多種系統(tǒng)和器官

持久或間歇性發(fā)生，波動性改變原發(fā)性者：長期觀察不伴器質(zhì)性病變長期遷延不愈，有“三好病員”之稱常累及自主神經(jīng)系統(tǒng)支配的器官，如心率、血壓、呼吸、消化、出汗、括約肌、皮膚等4第4頁，共59頁。常見的軀體癥狀(1)心血管：胸悶胸痛、心慌氣急、心動過速、心律不齊、高血壓、雷諾氏征消化：食管堵塞感、“梅核氣”、食管反流、FD、IBS、胃癌恐懼、便秘、胸痛、肛門痛

呼吸：過度換氣、胸部堵塞感、心因性哮喘、咳嗽、喉頭痙攣、胸痛

神經(jīng):失眠震顫頭痛

5第5頁，共59頁。內(nèi)分泌：肥胖、高血糖、低血糖、甲亢甲減、更年期和

絕經(jīng)期癥群皮膚：神經(jīng)性多汗、搔癢、皮疹泌尿生殖：尿頻尿急、生殖器痛、月經(jīng)不調(diào)、性功能減退

常見的軀體癥狀(2)

6第6頁，共59頁。軀體形式障礙(Somatoformdisorder)我國2001年CCMD-3，參考ICD-10，將其列出下列亞型：

1.軀體化障礙：多種系統(tǒng)反復(fù)出現(xiàn)和時常改變的軀體癥狀2.軀體形式疼痛障礙(Somatoformpaindisorder):軀體、頭頸以及四肢7第7頁，共59頁。軀體形式障礙(Somatoformdisorder)3.疑病癥(hypochondricaldisorder)疑心自己患重癥、絕癥、醫(yī)生的解釋不聽，各種檢查無異常，常伴焦慮抑郁身體變形障礙：面部器官、五官不對稱，四肢長短不對稱、要求整形強迫思維和行為：反復(fù)出現(xiàn)不能自控（不語、跟蹤、電器、開門關(guān)門、點數(shù)等）3個月以上稱為強迫癥(obsessivecompulsivedisorder)8第8頁，共59頁。軀體形式障礙(Somatoformdisorder)4.軀體形式自主神經(jīng)紊亂(Somatoformautomaticdysfunction)植物神經(jīng)興奮癥狀：煩惱、面紅、心慌、出汗、發(fā)抖等身體某部位燒灼感，緊束腫脹感心臟神經(jīng)癥—心臟焦慮癥9第9頁，共59頁。常見心理障礙抑郁癥(Depression,MagicDepressionDisorder,MDD)以心境低落為主,并至少有下列4項：興趣喪失、無愉快感；活力減退、疲勞；自責(zé)、內(nèi)疚；思維能力減退；遲鈍或易激惹想死睡眠障礙食欲不振性功能減退上述癥狀至少3個月以上10第10頁，共59頁。抑郁癥類型難治性抑郁(ResistantDepression):2種以上藥物合用，足量、療程足(6個月以上)無效雙相性抑郁隱匿型抑郁微笑型抑郁妄想型抑郁遲滯型：思維遲鈍動作緩慢，活力不足精神病型：合并迫害、偏執(zhí)、癡呆11第11頁，共59頁。焦慮癥(AnxietyDisorder)廣泛性焦慮(GAD)：長期緊張煩躁，但不存在實際的客觀威脅提心吊膽、坐立不安、發(fā)抖肉跳癥狀至少6個月12第12頁，共59頁。驚恐發(fā)作(PanicAttack)無誘因突發(fā)強烈煩躁、焦慮驚恐萬狀，仿佛死亡將臨間隙期無明顯癥狀一月內(nèi)至少發(fā)作3次13第13頁，共59頁。抑郁癥+焦慮癥（共?。┗旌闲越箲]抑郁反應(yīng)(MixedAnxietyandDepressionReaction,MADR)焦慮癥伴抑郁癥狀抑郁癥伴焦慮癥狀抑郁和焦慮共病14第14頁，共59頁。關(guān)注心理健康，維護(hù)心血管健康1級：不高興2級：煩躁和忙亂3級：輕度爭吵4級：中度爭吵，音量提高5級：大聲爭吵緊握拳頭6級：極度憤怒，拍桌子，幾乎失控7級：狂怒，完全失控，亂扔?xùn)|西，自傷或傷人

≥3級有害；≥5級可引起嚴(yán)重后果（心血管事件）心理應(yīng)激分級：15第15頁，共59頁。2004年歐洲心臟病學(xué)會公布了一項大型研究的結(jié)果，全球52個國家參加，中國有6000人被調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)由9個危險因素可以預(yù)測全球90.4%急性心梗的發(fā)生，這是第一次由心臟科專家提出了“心理應(yīng)激”可以引起嚴(yán)重的心臟后果。16第16頁，共59頁。王林，男27歲，典型A型性格，一次與人發(fā)生激烈爭吵，激怒之際突發(fā)劇烈胸痛檢查結(jié)果為急性前壁心梗，突發(fā)心跳驟停，經(jīng)過14次電擊和藥物除顫，40分鐘后復(fù)蘇成功；事后冠脈造影未發(fā)現(xiàn)有冠脈斑塊，而是由激怒—冠脈痙攣—心梗心理應(yīng)激引起嚴(yán)重的心臟病(1)17第17頁，共59頁。佩奇，美國克利夫蘭心血管專家，飲食控制、煙酒不沾、熱愛網(wǎng)球運動、步行不乘車、爬樓不乘梯、血壓血脂、體重均正常；某一天要事需緊急返回，但氣象因素航班延誤，他在機場煩躁焦慮坐立不安，突發(fā)劇烈胸痛，證實為廣泛性前壁AMI，經(jīng)搶救脫險。此后，這位前美國心臟學(xué)會主席特別強調(diào)心理平衡的重要性心理應(yīng)激引起嚴(yán)重的心臟病(2)18第18頁，共59頁。甲組30例,72h內(nèi)有顯著焦慮;乙組50例72h內(nèi)焦慮已緩解1.劇痛:甲組82.4%，杜冷丁3支/日以上；乙組為29.6%2.心梗范圍擴大:甲組1/3，乙組為03.嚴(yán)重心律失常:甲組86%，乙組34%4.死亡率:甲組53%，乙組4%，P均<0.01焦慮與AMI的預(yù)后19第19頁，共59頁。心理壓力引起的心血管癥狀高血壓(hypertension)：英語的hypertension為高血壓，拆開是hyper+tension兩個詞的含義是“過分”與“緊張”，可見英國人早就知道過分緊張引起高血壓20第20頁，共59頁。精神壓力可引起血壓的過度反應(yīng)，緊張、恐懼、焦慮、憤怒引起SBP↑≥25mmHg，或DBP↑≥15mmHg即可成立“過度反應(yīng)”過度反應(yīng)引起的高血壓，單純降壓藥物的效果不理想2005年美國高血壓年會（舊金山）提出：21第21頁，共59頁。1例中年女性，車禍后極度驚恐，惡夢、頭痛、胸悶、BP180/110mmHg，診為PTSD(PostTraumaticStressDisorder)，應(yīng)用CCB+ARB兩種，血壓仍有150/100mmHg；加用思瑞康200kg/日，3天驚恐改善，惡夢漸少，一周后驚恐緩解，BP130/86mmHg過度反應(yīng)引起高血壓22第22頁，共59頁。英漢詞典Sisyphus詞條中指出西西弗斯是古希臘的一名暴君，死后墜入地獄，被罰推巨石上山，西西弗斯反應(yīng)是指奮力拼搏接近成功時遭到慘敗，而且是屢戰(zhàn)屢敗時的心態(tài)，西西弗斯反應(yīng)幾乎都會引起過度反應(yīng)Sisyphus反應(yīng)23第23頁，共59頁。A型性格人群面對激烈的競爭，容易出現(xiàn)煩惱和發(fā)火，引起惱火(Aggravation)、激動(Irritation)、憤怒(Anger)、不耐煩(Impatience)、即著名的AIAI反應(yīng)，表現(xiàn)血壓的過度反應(yīng)，心絞痛、心梗的發(fā)生率↑AIAI反應(yīng)24第24頁，共59頁。白大衣性高血壓：占原發(fā)性高血壓的20%左右，自測血壓不高，到醫(yī)院由醫(yī)生測量的血壓上升白領(lǐng)高血壓：發(fā)生率20~29%，多見于白領(lǐng)人群心理壓力較大者，心率偏快血壓上升以BP↑為主白大衣性高血壓和白領(lǐng)高血壓25第25頁，共59頁。一個二甲醫(yī)院在內(nèi)科門診連續(xù)就診2年的1561例患者中，內(nèi)科醫(yī)師對于源頭是心理壓力引起的胸悶胸痛、心慌氣急、頭脹頭痛、惡心胃脹、失眠乏力等軀體癥狀識別率為15.9%，84.1%均被診斷為各種軀體疾病，以致這些病人久治不愈心理因素識別率低26第26頁，共59頁。第一組：苯二氮卓類藥物

地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西袢、勞拉西袢、多美康

優(yōu)點：抗焦慮作用迅速可靠，價格相對便宜缺點：缺少抗抑郁作用，有成癮性治療藥物評估27第27頁，共59頁。第二組：

TCAs（三環(huán)類）:氯丙咪嗪、阿米替林、多塞平、四環(huán)類:馬普替林優(yōu)點：抗抑郁、抗焦慮療效確實，價格較便宜缺點：抑制肝臟細(xì)胞色素CYP同工酶，不宜與Ic類抗心律失常藥等同用，心血管疾病慎用：直立性低血壓、QTc延長、心源性暈厥治療藥物評估28第28頁，共59頁。第三組：混合制劑

黛力新（含新型三環(huán)類四甲蒽丙胺10mg與精神類藥物三氟噻唑0.5mg）優(yōu)點：起效快，抗焦慮效大于抗抑郁缺點：重癥抑郁焦慮起效治療藥物評估29第29頁，共59頁。第四組：曲唑酮(Trazodone)SARI，5-HT再攝取抑制+受體拮抗劑美抒玉（眾佳）、每素玉（常州華生）抗焦慮和抗抑郁有效，但重癥欠缺，改善睡眠與性功能，注意肝腎、白細(xì)胞和心臟治療藥物評估30第30頁，共59頁。第五組：SSRI

氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明優(yōu)點：抗抑郁和抗焦慮療效確實，不成癮，心血管疾病安全使用缺點：起效慢、價格偏貴、口干、惡心、乏力治療藥物評估31第31頁，共59頁。第六組：SSRA，5-HT再攝取增強劑噻奈普汀（達(dá)體朗）抗抑郁抗焦慮確實有效，用于心衰患者安全使用；但胃腸道反應(yīng)較明顯、嗜睡治療藥物評估32第32頁，共59頁。第七組：SNRI、5-HT與去甲腎雙通道再攝取抑制劑文拉法辛（怡諾思）、度洛西汀抗抑郁和抗焦慮確實有效，起效比SSRI快（一周左右）部分OCD有效，75mg/日開始胃腸道副反應(yīng)少治療藥物評估33第33頁，共59頁。第八組：NaSSA，也是5-HT與去甲腎雙通道再攝取抑制劑；但與SNRI不同，興奮5-HT，阻滯5-HT2與3米氮平（瑞美隆）優(yōu)點：抗抑郁和抗焦慮作用強，對失眠，食欲不振佳缺點：嗜睡體重增加顯著，價格偏貴治療藥物評估34第34頁，共59頁。第九組：抑郁癥雙相障礙——躁狂或興奮、夸夸其談、夸大，加用情感穩(wěn)定劑：

碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平治療藥物評估35第35頁，共59頁。第十組：喹硫平（思瑞康）喹硫平的應(yīng)用富馬酸喹硫平Quetiapinefumarate阿斯利康產(chǎn)品商品名：思瑞康Seroquel治療藥物評估36第36頁，共59頁。治療輕中度抑郁起效最快的新型抗抑郁藥適應(yīng)癥輕、中度抑郁癥1、神經(jīng)癥2、植物神經(jīng)功能紊亂3、多種焦慮、抑郁狀態(tài)4、多種頑固性和慢性疼痛黛力新37第37頁，共59頁。【成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S38第38頁，共59頁。突觸后膜D1受體【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果39第39頁，共59頁。起效快：3-5天配方獨特：同時提高5-HT、NE、DA，治療譜更廣安全性高：無耐藥、成癮、嗜睡等副作用，抗焦慮、抗抑郁的同時，有振奮作用服用方便，價格合理特點:40第40頁，共59頁。41第41頁，共59頁。42第42頁，共59頁。43第43頁，共59頁。心內(nèi)科及醫(yī)學(xué)心理學(xué)專家，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)學(xué)會全國名譽主任委員，《中國行為醫(yī)學(xué)雜志》總編輯，上海市疾病預(yù)防控制中心專家委員會委員、上海市健康促進(jìn)專家組委員、上海市心理咨詢中心客座教授、上海二醫(yī)大衛(wèi)生學(xué)院顧問委員會委員等職。楊菊賢主編簡介44第44頁，共59頁。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。1966年畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系本科，從事內(nèi)科消化系統(tǒng)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年。近20年來對伴有焦慮抑郁情緒的消化科心身疾病有較多研究，認(rèn)為從生物醫(yī)學(xué)模式向社會心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是一次偉大的革命，必將給臨床醫(yī)學(xué)帶來深刻的變革和深遠(yuǎn)的影響。陳玉龍主編簡介45第45頁，共59頁。心血管疾病應(yīng)用的

典型病例楊菊賢46第46頁，共59頁。張玲女53歲白領(lǐng)職員，高血壓病史三年，平時服用珍菊降壓片，血壓就能控制正常，近因工作壓力大，未完成指標(biāo)，并出差錯，挨了批評，悶悶不樂，緊張恐懼，嚴(yán)重失眠，出現(xiàn)頭脹頭痛，血壓驟升達(dá)180/110mmHg，用了絡(luò)活喜和科素亞兩種高檔降壓藥，血壓仍為170/110mmHg，在仔細(xì)詢問病史以后，發(fā)現(xiàn)緊張焦慮是起血壓不降的主要原因，于是加用黛力新1-1-0服用，3天后緊張焦慮好轉(zhuǎn)，失眠緩解，5天后血壓降為140/90mmHg，停用絡(luò)活喜和科素亞以后，血壓不再上升，一周后血壓正常，癥狀完全消失。

47第47頁，共59頁。點評：黛力新用于抗焦慮和抗抑郁有效，由于作用位點之一在腎上腺素受體，有可能升壓，因此說明書上有心血管疾病患者慎用之說，但是，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)應(yīng)用黛力新之后血壓不升反降的現(xiàn)象，因此做過臨床研究：48第48頁，共59頁。一組78例原發(fā)性高血壓患者，第一組24例，應(yīng)用貝那普利5mg/日，4周后近期降壓有效率為83%，第二組24例，患者的性別、年齡和平均血壓具有可比性，但是臨床癥狀和焦慮自評量表測定均證實為焦慮癥患者，同樣劑量和療程的貝那普利，降壓有效率為58%。第三組30例，均存在焦慮癥，也具可比性。在應(yīng)用貝那普利的同時，加服黛力新1-1-0，4周后降壓有效率大87%，P值均＜0。01.49第49頁，共59頁。分析應(yīng)用黛力新降壓有效的原因為：原發(fā)性高血壓與過分緊張相關(guān)密切，英語高血壓為hypertension，將其拆開是hyper與tension兩個詞，分別意為“過分”與“緊張”，合起來即為：“過分緊張”?？梢姽湃嗽缰^分緊張引起高血壓，黛力新緩解緊張焦慮迅速有效，因此緩解緊張焦慮引起的高血壓也必定有效。50第50頁，共59頁。沈大鵬男52歲冠心病、心絞痛，冠脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支堵塞，安了一個支架，平時服用消心痛，可以控制癥狀，能正常工作和生活，近期與他住在一起的岳父突發(fā)冠心病猝死，使沈大鵬驟起緊張恐懼，惟恐自己也發(fā)生猝死，接連幾個晚上夢見岳父，岳父對他說：不要這么早來見我。驚醒之后驟起劇烈胸痛，應(yīng)用消心痛、保心丸均無效。51第51頁，共59頁。第二天作心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)心梗，作冠脈造影檢查也未見斑塊堵塞，但是應(yīng)用各種治療均不能止痛，當(dāng)檢查患者解開上衣發(fā)現(xiàn)其心前區(qū)貼滿了消炎止痛膏，依然胸痛不止，詢問病史發(fā)現(xiàn)患者十分緊張恐懼，因此判斷患者的嚴(yán)重胸痛是由于心臟焦慮障礙所致，給予黛力新1-1-0，3天后胸痛開始減輕，一周后胸痛完全緩解。52第52頁，共59頁。點評：既往對緊張焦慮引起的胸悶、胸痛、心慌、氣急而不伴有心臟病時，稱為心臟神經(jīng)官能癥，目前美國已取消這一診斷名稱，代之以心臟焦慮障礙（Cardiacanxietydisorder），或稱為心臟焦慮癥，其區(qū)別在于心臟焦慮癥，可以是功能性，也可以存在心臟器質(zhì)性疾病，本