醫(yī)院校驗(yàn)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。本辦法旨在確保醫(yī)院持續(xù)符合醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入要求，保障患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院健康、有序發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于在我國境內(nèi)依法設(shè)立的各級(jí)各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院等。（三）依據(jù)本辦法依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、校驗(yàn)申請(qǐng)與受理（一）校驗(yàn)周期醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于校驗(yàn)期滿前3個(gè)月向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)校驗(yàn)，并提交相關(guān)材料。校驗(yàn)周期一般為3年。（二）申請(qǐng)材料1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；3.校驗(yàn)期內(nèi)工作總結(jié)，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、人員資質(zhì)與培訓(xùn)、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行、業(yè)務(wù)開展情況等；4.校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；5.校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；6.省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。（三）受理登記機(jī)關(guān)在收到醫(yī)院校驗(yàn)申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)申請(qǐng)材料的審核。對(duì)申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定形式的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)書面一次告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。對(duì)申請(qǐng)材料齊全、符合規(guī)定形式的，或者申請(qǐng)人按照要求提交全部補(bǔ)正申請(qǐng)材料的，應(yīng)當(dāng)予以受理，出具受理通知書，并將申請(qǐng)材料轉(zhuǎn)交給負(fù)責(zé)校驗(yàn)的部門。三、校驗(yàn)審查（一）審查內(nèi)容1.基本條件審查醫(yī)院的執(zhí)業(yè)登記事項(xiàng)與實(shí)際情況是否相符，包括名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）等。醫(yī)院的房屋、設(shè)備、科室設(shè)置、人員配備等是否符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全審查醫(yī)療質(zhì)量管理組織及制度的建立與落實(shí)情況，包括醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理情況，是否按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)，有無違規(guī)開展限制類技術(shù)等情況。醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故處理情況，是否及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，有無醫(yī)療事故發(fā)生及處理結(jié)果。3.人員資質(zhì)審查衛(wèi)生技術(shù)人員的資質(zhì)證書、執(zhí)業(yè)證書是否齊全、有效，是否在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)護(hù)人員的配備是否符合規(guī)定，是否滿足臨床工作需要。4.規(guī)章制度審查醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的建立與執(zhí)行情況，包括醫(yī)院工作制度、崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等。醫(yī)院感染管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等制度的落實(shí)情況。5.設(shè)備設(shè)施審查醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是否齊全、完好，是否符合臨床診療需要，是否定期維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)。重點(diǎn)科室、重點(diǎn)設(shè)備的配備是否符合要求，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等科室的設(shè)備設(shè)施。（二）審查方式1.書面審查負(fù)責(zé)校驗(yàn)的部門對(duì)醫(yī)院提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行詳細(xì)審查，核實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。2.實(shí)地檢查根據(jù)需要，登記機(jī)關(guān)可以組織對(duì)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查。實(shí)地檢查內(nèi)容包括醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況、科室設(shè)置、人員資質(zhì)、設(shè)備設(shè)施等。實(shí)地檢查可以采取聽取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等方式進(jìn)行。3.數(shù)據(jù)分析利用醫(yī)院信息系統(tǒng)等相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率等指標(biāo)進(jìn)行分析，評(píng)估醫(yī)院的運(yùn)行狀況。（三）審查結(jié)果處理1.校驗(yàn)合格經(jīng)審查，醫(yī)院符合校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的，登記機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本上加蓋校驗(yàn)合格章，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)系統(tǒng)中予以公示。2.暫緩校驗(yàn)有下列情形之一的，登記機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出暫緩校驗(yàn)結(jié)論，下達(dá)暫緩校驗(yàn)通知書，并根據(jù)情況給予16個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期：不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；限期整改期間；停業(yè)整頓期間；省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。暫緩校驗(yàn)期內(nèi)，醫(yī)院不得發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告；未設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得執(zhí)業(yè)。暫緩校驗(yàn)期滿仍不能通過校驗(yàn)的，由登記機(jī)關(guān)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。3.校驗(yàn)不合格有下列情形之一的，登記機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出校驗(yàn)不合格結(jié)論，下達(dá)校驗(yàn)不合格通知書，并根據(jù)情況給予16個(gè)月的整改期：違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，情節(jié)較為嚴(yán)重的；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療安全存在隱患，經(jīng)整改仍不達(dá)標(biāo)的；未按照規(guī)定履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記手續(xù)的；省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。整改期滿后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向登記機(jī)關(guān)提交整改報(bào)告，申請(qǐng)?jiān)俅涡ｒ?yàn)。再次校驗(yàn)仍不合格的，由登記機(jī)關(guān)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。四、校驗(yàn)程序（一）初審負(fù)責(zé)校驗(yàn)的部門對(duì)醫(yī)院提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，提出初審意見。初審意見應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院的基本情況、審查內(nèi)容、存在問題及初步結(jié)論等。（二）審核登記機(jī)關(guān)對(duì)初審意見進(jìn)行審核，作出審核決定。審核決定應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)院是否通過校驗(yàn)、暫緩校驗(yàn)或者校驗(yàn)不合格，并說明理由。（三）公示登記機(jī)關(guān)對(duì)校驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為7個(gè)工作日。公示期間，任何單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)公示的醫(yī)院校驗(yàn)結(jié)果提出異議。登記機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理并調(diào)查核實(shí)異議內(nèi)容。（四）發(fā)證與公告公示無異議后，登記機(jī)關(guān)對(duì)通過校驗(yàn)的醫(yī)院在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本上加蓋校驗(yàn)合格章，并將校驗(yàn)結(jié)果在醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)系統(tǒng)中予以公告。對(duì)暫緩校驗(yàn)或者校驗(yàn)不合格的醫(yī)院，登記機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)下達(dá)相應(yīng)的通知書，并告知其相關(guān)權(quán)利和義務(wù)。五、附則（一）解釋權(quán)本辦法由[具