醫(yī)學(xué)檔案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)學(xué)檔案的科學(xué)管理，有效保護(hù)和利用醫(yī)學(xué)檔案資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)研究部門、醫(yī)療管理部門等涉及醫(yī)學(xué)檔案管理的相關(guān)單位和個人。（三）定義1.醫(yī)學(xué)檔案：指本公司/組織在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等活動中直接形成的具有保存價值的文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。2.歸檔：將辦理完畢且具有保存價值的醫(yī)學(xué)文件材料按照規(guī)定的程序和要求收集齊全、整理規(guī)范后，移交檔案管理部門保存的過程。3.檔案管理部門：指本公司/組織內(nèi)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一管理醫(yī)學(xué)檔案的專門機(jī)構(gòu)。（四）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則：醫(yī)學(xué)檔案由檔案管理部門集中管理，確保檔案的完整性、準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性。2.真實、完整、準(zhǔn)確原則：醫(yī)學(xué)檔案應(yīng)如實反映醫(yī)療活動的全過程，保證檔案內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確。3.便于利用原則：建立科學(xué)合理的檔案管理體系，方便檔案的查詢、借閱和利用，滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的需要。4.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，依法開展醫(yī)學(xué)檔案的收集、整理、保管、利用等工作。二、檔案管理職責(zé)（一）檔案管理部門職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國家有關(guān)檔案工作的法律法規(guī)和方針政策，制定本公司/組織醫(yī)學(xué)檔案管理的規(guī)章制度和工作流程。2.負(fù)責(zé)接收、收集、整理、分類、編目、裝訂、保管本公司/組織的醫(yī)學(xué)檔案，確保檔案的安全和完整。3.建立醫(yī)學(xué)檔案信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的信息化管理，提高檔案利用效率。4.開展檔案的統(tǒng)計工作，及時準(zhǔn)確地掌握檔案的數(shù)量、種類、利用情況等信息。5.負(fù)責(zé)組織檔案的鑒定、銷毀工作，對已失去保存價值的檔案，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀處理。6.提供檔案查閱、借閱服務(wù)，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供支持。7.對本公司/組織內(nèi)各部門的醫(yī)學(xué)檔案管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，定期組織檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（二）形成部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)本部門醫(yī)學(xué)文件材料的收集、整理、歸檔工作，確保文件材料的齊全、完整、準(zhǔn)確。2.按照檔案管理部門的要求，及時將整理好的檔案移交歸檔，并辦理交接手續(xù)。3.負(fù)責(zé)本部門檔案的日常保管和利用工作，嚴(yán)格遵守檔案管理制度，不得擅自銷毀、涂改、丟失檔案。4.配合檔案管理部門做好檔案的鑒定、銷毀等工作，提供相關(guān)檔案利用情況的反饋信息。（三）檔案管理人員職責(zé)1.熱愛檔案工作，具備專業(yè)的檔案管理知識和技能，熟悉醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)。2.負(fù)責(zé)檔案的具體管理工作，包括檔案的收集、整理、編目、保管、利用等，確保檔案管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。3.嚴(yán)格遵守檔案管理規(guī)章制度，保守檔案機(jī)密，維護(hù)檔案安全。4.積極參與檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。5.協(xié)助檔案管理部門開展檔案的鑒定、銷毀等工作，做好相關(guān)記錄。三、檔案的收集與歸檔（一）收集范圍1.醫(yī)療文件：包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.教學(xué)文件：教學(xué)計劃、教學(xué)大綱、教案、實習(xí)報告、考試試卷等。3.科研文件：科研項目申請書、研究方案、實驗數(shù)據(jù)、科研論文、成果鑒定材料等。4.預(yù)防保健文件：預(yù)防接種記錄、健康體檢檔案、疾病監(jiān)測報告等。5.行政管理文件：醫(yī)療管理制度、工作計劃、工作總結(jié)、會議記錄等。6.其他與醫(yī)療活動相關(guān)的文件材料，如醫(yī)療糾紛處理文件、對外合作協(xié)議等。（二）收集要求1.各部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)文件材料的收集工作，確保文件材料的及時、完整收集。2.收集的文件材料應(yīng)真實、準(zhǔn)確、清晰，簽字蓋章手續(xù)齊全。3.對破損、褪色的文件材料應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，保持文件材料的可讀性。4.電子文件應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集，確保其格式規(guī)范、內(nèi)容完整，并做好備份存儲。（三）歸檔程序1.各部門在完成文件材料的整理后，應(yīng)定期向檔案管理部門移交歸檔。移交時，填寫《醫(yī)學(xué)檔案移交清單》，注明檔案的名稱、數(shù)量、形成時間等信息。2.檔案管理部門對接收的檔案進(jìn)行核對，檢查檔案的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。對不符合要求的檔案，退回形成部門重新整理。3.核對無誤后，檔案管理部門對檔案進(jìn)行分類、編目、裝訂等整理工作，并錄入檔案信息管理系統(tǒng)。4.將整理好的檔案按照類別和保管期限進(jìn)行存放，建立檔案保管賬目。四、檔案的整理（一）整理原則1.遵循文件材料的形成規(guī)律和特點，保持文件之間的有機(jī)聯(lián)系。2.區(qū)分不同價值和保管期限，便于檔案的管理和利用。3.便于保管和保密，確保檔案的安全。（二）整理方法1.分類：按照醫(yī)學(xué)檔案的內(nèi)容、形式等特征，將檔案分為醫(yī)療檔案、教學(xué)檔案、科研檔案、預(yù)防保健檔案、行政管理檔案等類別。每個類別下再根據(jù)具體情況進(jìn)行二級分類。2.編目：對每份檔案編制目錄，包括檔案編號、題名、責(zé)任者、形成時間、保管期限等信息。目錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，便于查詢。3.裝訂：對紙質(zhì)檔案進(jìn)行裝訂，去除金屬物，保持檔案的整齊、牢固。4.裝盒：將裝訂好的檔案裝入檔案盒，在檔案盒上標(biāo)明檔案類別、年度、保管期限等信息。五、檔案的保管（一）保管環(huán)境1.檔案庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃之間，相對濕度控制在45%60%之間。2.庫房應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠、防塵等設(shè)施設(shè)備，確保檔案的安全。3.檔案架應(yīng)排列整齊，便于檔案的存放和查找。（二）保管期限1.醫(yī)學(xué)檔案的保管期限分為永久、長期和短期三種。2.永久保管：凡是反映本公司/組織主要職能活動和歷史面貌的，對醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作有長遠(yuǎn)利用價值的檔案，應(yīng)永久保管。3.長期保管：保管期限為30年。主要包括重要的醫(yī)療文件、教學(xué)文件、科研成果等檔案。4.短期保管：保管期限為10年。一般包括一般性的醫(yī)療文件、行政管理文件等檔案。（三）檔案的存放與排列1.按照檔案類別、年度、保管期限等順序進(jìn)行存放，同一類別的檔案應(yīng)集中存放。2.檔案架應(yīng)按照編號順序排列，每個檔案架上的檔案應(yīng)按照從上到下、從左到右的順序排列。3.建立檔案存放索引，標(biāo)明檔案的存放位置，便于快速查找。（四）檔案的清點與檢查1.檔案管理部門應(yīng)定期對檔案進(jìn)行清點，每年至少進(jìn)行一次全面清點，確保檔案的數(shù)量準(zhǔn)確、存放位置正確。2.對檔案的保管狀況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。如檔案有破損、褪色等情況，應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)；對存在安全隱患的檔案，應(yīng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施。六、檔案的利用（一）利用原則1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和本公司/組織的檔案管理制度，確保檔案利用的合法性和安全性。2.遵循保密原則，對涉及患者隱私、商業(yè)秘密等敏感信息的檔案，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。3.堅持方便利用原則，簡化利用手續(xù)，提高利用效率，滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的合理需求。（二）利用方式1.查閱：因工作需要查閱檔案的，利用者應(yīng)填寫《醫(yī)學(xué)檔案查閱申請表》，注明查閱目的、檔案名稱、查閱范圍等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門查閱。檔案管理部門應(yīng)提供必要的查閱條件，并對查閱過程進(jìn)行監(jiān)督。2.借閱：借閱檔案應(yīng)填寫《醫(yī)學(xué)檔案借閱申請表》，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人和檔案管理部門負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱者應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借、涂改、丟失、損壞檔案。3.復(fù)制：根據(jù)利用者的需求，檔案管理部門可提供檔案的復(fù)制服務(wù)。復(fù)制檔案應(yīng)經(jīng)過檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并注明復(fù)制用途。復(fù)制件應(yīng)與原件核對無誤，并加蓋檔案管理部門印章。（三）利用登記檔案管理部門應(yīng)對檔案的利用情況進(jìn)行詳細(xì)登記，包括利用者姓名、單位、查閱或借閱時間、檔案名稱、利用目的等信息。登記記錄應(yīng)妥善保存，以便查詢和統(tǒng)計。七、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定組織成立醫(yī)學(xué)檔案鑒定小組，由檔案管理部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)部門專家等組成。鑒定小組負(fù)責(zé)對檔案的鑒定工作進(jìn)行組織和指導(dǎo)。（二）鑒定標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)檔案的保管期限、重要性、現(xiàn)實利用價值等因素，對檔案進(jìn)行鑒定。2.對已超過保管期限且確無保存價值的檔案，可予以銷毀；對仍有保存價值的檔案，應(yīng)繼續(xù)保管。3.對涉及重大醫(yī)療糾紛、法律訴訟等案件的檔案，應(yīng)在案件終結(jié)后，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）鑒定程序1.檔案管理部門定期對到期檔案進(jìn)行清理，提出初步鑒定意見，填寫《醫(yī)學(xué)檔案鑒定申請表》，提交鑒定小組。2.鑒定小組對申請鑒定的檔案進(jìn)行審查，結(jié)合檔案的實際情況，綜合評估檔案的價值，形成鑒定結(jié)論。3.對確定需要銷毀的檔案，編制《醫(yī)學(xué)檔案銷毀清單》，經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人和本公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，進(jìn)行銷毀處理。（四）銷毀方式1.對紙質(zhì)檔案，采用焚燒或粉碎等方式進(jìn)行銷毀，并做好銷毀記錄。2.對電子檔案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行徹底刪除，并進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)無法恢復(fù)。八、檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)建立完善的醫(yī)學(xué)檔案信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的數(shù)字化存儲、檢索、利用等功能，提高檔案管理的效率和服務(wù)水平。（二）系統(tǒng)功能要求1.檔案錄入：能夠快速準(zhǔn)確地錄入檔案的基本信息、文件內(nèi)容等，支持多種格式文件的上傳。2.檢索查詢：提供靈活多樣的檢索方式，如按檔案編號、題名、責(zé)任者、形成時間等進(jìn)行檢索，方便用戶快速查找所需檔案。3.借閱管理：實現(xiàn)檔案借閱的在線申請、審批、登記等功能，對借閱期限、借閱狀態(tài)等進(jìn)行實時監(jiān)控。4.統(tǒng)計分析：能夠?qū)n案的數(shù)量、類別、利用情況等進(jìn)行統(tǒng)計分析，生成各類統(tǒng)計報表，為檔案管理決策提供依據(jù)。5.安全管理：具備完善的安全防護(hù)機(jī)制，確保檔案信息的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等情況發(fā)生。（三）數(shù)據(jù)管理1.建立檔案數(shù)據(jù)備份制度，定期對檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的介質(zhì)上，并異地存放。2.加強(qiáng)對檔案數(shù)據(jù)的維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。對檔案信息的修改、刪除等操作，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審批和記錄。（四）人員培訓(xùn)1.組織檔案管理人員參加信息化培訓(xùn)，提高其計算機(jī)操作技能和檔案信息化管理水平。2.對涉及檔案利用的相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，使其熟悉檔案信息管理系統(tǒng)的功能和使用方法。九、監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督檢查主體本公司/組織內(nèi)部審計部門或其他相關(guān)管理部門負(fù)責(zé)對醫(yī)學(xué)檔案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.檔案管理制度的執(zhí)行情況，包括檔案的收集、整理、保管、利用、鑒定、銷毀等環(huán)節(jié)。2.檔案管理部門的工作流程是否規(guī)范，檔案管理人員的職責(zé)履行情況。3.檔案的安全保管情況，包括庫房設(shè)施設(shè)備的運行狀況、檔案的存放情況等。4.檔案信息管理系統(tǒng)的運行情況，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。（三）檢查方式1.定期檢查：每年至少進(jìn)行一次全面的檔案管理工作檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，對部分部門的檔案管理工作進(jìn)