內(nèi)地醫(yī)院管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)內(nèi)地醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于內(nèi)地各級(jí)各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院等。（三）基本原則1.以人為本原則：以患者為中心，保障患者權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院管理行為。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代管理理念和方法，提高醫(yī)院管理水平。4.質(zhì)量第一原則：把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)院設(shè)置與審批（一）設(shè)置規(guī)劃1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，制定本地區(qū)醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，明確醫(yī)院的數(shù)量、布局、規(guī)模、功能等。2.醫(yī)院設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和地方的醫(yī)療衛(wèi)生需求，充分考慮當(dāng)?shù)厝丝?、醫(yī)療資源、疾病譜等因素。（二）審批程序1.申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)院的單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門提交設(shè)置申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖等材料。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)自受理設(shè)置申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，作出批準(zhǔn)或者不批準(zhǔn)的書面答復(fù)。批準(zhǔn)設(shè)置的，發(fā)給設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書。3.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書核準(zhǔn)的事項(xiàng)進(jìn)行籌建，籌建期不得超過(guò)3年。籌建期滿未完成籌建的，應(yīng)當(dāng)重新辦理設(shè)置申請(qǐng)手續(xù)。三、醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記（一）登記條件1.符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)置規(guī)劃。2.有符合規(guī)定的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所。3.有與其開(kāi)展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員。4.有相應(yīng)的規(guī)章制度。5.能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。（二）登記程序1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書后，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書；醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定提交的其他材料。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)自受理執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)之日起45個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請(qǐng)人。四、醫(yī)院管理組織與制度（一）醫(yī)院管理組織1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院管理委員會(huì)或者其他形式的決策機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員、患者代表等組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院重大事項(xiàng)的決策。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立院長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的管理工作。院長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的管理能力和專業(yè)知識(shí)，按照有關(guān)規(guī)定產(chǎn)生。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)工作需要，設(shè)置職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作。職能部門應(yīng)當(dāng)明確職責(zé)，相互協(xié)作，提高工作效率。（二）醫(yī)院管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)院感染管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、人事管理制度、后勤管理制度等。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度的宣傳和培訓(xùn)，確保全體員工熟悉并遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)。五、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理職責(zé)，制定質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)配備專職人員，具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和管理能力。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行量化考核。醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等方面。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以改進(jìn)。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格審核和管理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員的培訓(xùn)和考核，確保其具備相應(yīng)的技術(shù)水平和操作能力。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展情況進(jìn)行記錄和管理。六、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全的管理和監(jiān)督。醫(yī)療安全管理制度應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療安全管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)。（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)警。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、藥品風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)等方面。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（三）醫(yī)療安全不良事件報(bào)告1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)全體員工及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果等內(nèi)容。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查和分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。（四）醫(yī)療糾紛處理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，妥善處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛處理機(jī)制應(yīng)當(dāng)包括投訴接待、調(diào)查處理、溝通協(xié)商、法律訴訟等環(huán)節(jié)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛處理工作的管理和監(jiān)督，提高醫(yī)療糾紛處理效率和質(zhì)量。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。七、醫(yī)院感染管理（一）感染管理組織與制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員、感染管理專業(yè)人員等組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的決策和指導(dǎo)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)配備專職人員，具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和管理能力。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理制度應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度等。（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的宣傳和培訓(xùn)，提高全體員工的醫(yī)院感染防控意識(shí)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院環(huán)境的清潔和消毒，定期對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行消毒和滅菌。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行分類、收集、運(yùn)輸、處置。（三）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等方面。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以改進(jìn)。八、人力資源管理（一）人員配備1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)和規(guī)模，合理配備各類專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定人員編制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制人員數(shù)量。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)人員配備情況的管理和監(jiān)督，確保人員配備合理有效。（二）人員招聘與培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照公開(kāi)、平等、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，招聘各類專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)新招聘人員的培訓(xùn)和考核，使其盡快熟悉醫(yī)院的工作環(huán)境和業(yè)務(wù)流程。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全人員培訓(xùn)制度，定期組織員工參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高員工的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（三）人員考核與獎(jiǎng)懲1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全人員考核制度，對(duì)員工的工作業(yè)績(jī)、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)能力等進(jìn)行定期考核。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的員工給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反規(guī)章制度的員工給予相應(yīng)的處罰。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)人員考核與獎(jiǎng)懲工作的管理和監(jiān)督，確?？己私Y(jié)果公平公正。九、財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。財(cái)務(wù)管理制度應(yīng)當(dāng)包括預(yù)算管理制度、收入管理制度、支出管理制度、成本核算制度、財(cái)務(wù)分析制度等。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理制度的宣傳和培訓(xùn)，確保全體員工熟悉并遵守各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)章制度。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)。（二）預(yù)算管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，編制年度預(yù)算。年度預(yù)算應(yīng)當(dāng)包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、結(jié)余預(yù)算等內(nèi)容。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以調(diào)整。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，確保預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性和有效性。（三）收入管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范收費(fèi)行為。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)收入的管理和監(jiān)督，確保收入及時(shí)足額入賬。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全收入分析制度，定期對(duì)收入情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以改進(jìn)。（四）支出管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)支出的管理和控制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全支出審批制度，明確支出審批權(quán)限和程序。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)支出的核算和分析，定期對(duì)支出情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以改進(jìn)。（五）成本核算1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全成本核算制度，加強(qiáng)成本核算和控制。成本核算應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療成本核算、科室成本核算、項(xiàng)目成本核算等內(nèi)容。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問(wèn)題并采取措施加以改進(jìn)。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)成本核算工作的管理和監(jiān)督，確保成本核算結(jié)果真實(shí)可靠。十、后勤管理（一）后勤保障體系1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全后勤保障體系，為醫(yī)院的正常運(yùn)行提供有力支持。后勤保障體系應(yīng)當(dāng)包括物資供應(yīng)、設(shè)備維護(hù)、水電暖供應(yīng)、環(huán)境衛(wèi)生等方面。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)后勤保障體系的管理和監(jiān)督，確保后勤保障工作的質(zhì)量和效率。（二）物資管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全物資管理制度，加強(qiáng)對(duì)物資的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，采購(gòu)合格的物資，確保物資質(zhì)量安全。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)物資庫(kù)存的管理，定期盤點(diǎn)物資，確保物資賬實(shí)相符。（三）設(shè)備管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全設(shè)備管理制度，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的采購(gòu)、安裝、調(diào)試、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，采購(gòu)合格的設(shè)備，確保設(shè)備質(zhì)量安全。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)設(shè)備操作人員的培訓(xùn)和考核，確保其具備相應(yīng)的操作技能和安全意識(shí)。4.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。（四）水電暖供應(yīng)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全水電暖供應(yīng)管理制度，加強(qiáng)對(duì)水電暖供應(yīng)設(shè)施的管理和維護(hù)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)水電暖供應(yīng)