醫(yī)藥基金管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)藥基金的管理和運作，保障基金的安全、有效使用，提高醫(yī)藥服務質量，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于所有參與醫(yī)藥基金管理、使用和監(jiān)督的相關機構和個人，包括但不限于基金管理機構、醫(yī)療機構、藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)以及參保人員等。（三）基本原則1.安全性原則：確保醫(yī)藥基金的本金和收益安全，防止基金被挪用、侵占等情況發(fā)生。2.有效性原則：合理配置基金資源，提高基金使用效率，最大程度地滿足參保人員的醫(yī)藥需求。3.公平性原則：保障所有符合條件的參保人員能夠公平地享受醫(yī)藥基金提供的待遇，避免歧視和不公平現象。4.公開透明原則：基金管理、使用和監(jiān)督的全過程應公開透明，接受社會監(jiān)督，確保信息真實、準確、完整。二、基金的籌集與管理（一）基金籌集1.籌資渠道參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費。用人單位按照規(guī)定繳納的醫(yī)療保險費。政府財政補貼?；鸬睦⑹杖?。其他合法來源。2.繳費標準根據國家和地方相關規(guī)定，確定參保人員和用人單位的具體繳費比例和金額。繳費標準應根據經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用增長情況等因素適時調整。3.繳費方式參保人員和用人單位應按照規(guī)定的時間和方式繳納醫(yī)療保險費?？梢酝ㄟ^銀行代扣、網上繳費、現金繳納等多種方式進行繳費。（二）基金管理1.基金管理機構設立專門的醫(yī)藥基金管理機構，負責基金的日常管理工作?；鸸芾頇C構應具備相應的資質和條件，嚴格按照法律法規(guī)和行業(yè)標準進行運作。2.基金賬戶管理基金應設立獨立的賬戶，實行收支兩條線管理?；鸸芾頇C構應按照規(guī)定開設基金收入戶、基金支出戶和財政專戶，確?；鸬陌踩娣藕鸵?guī)范使用。3.基金核算與財務管理建立健全基金財務管理制度，按照國家統(tǒng)一的會計制度進行基金核算?；鸸芾頇C構應定期編制基金財務報告，如實反映基金的收支情況和財務狀況。4.基金監(jiān)督建立健全基金監(jiān)督機制，加強對基金管理、使用全過程的監(jiān)督檢查。財政、審計、醫(yī)保等部門應各司其職，密切配合，共同做好基金監(jiān)督工作。對發(fā)現的違法違規(guī)行為，依法嚴肅處理。三、基金的使用（一）使用范圍1.藥品費用參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店購買符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品費用。國家和地方規(guī)定的特殊藥品費用，如大病保險藥品、談判藥品等。2.醫(yī)療服務費用參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用，包括檢查費、治療費、手術費、護理費等。符合規(guī)定的康復治療、中醫(yī)診療等費用。3.其他費用國家和地方規(guī)定的其他與醫(yī)藥服務相關的費用，如醫(yī)療救助費用、長期護理保險費用等。（二）支付標準1.基本醫(yī)療保險待遇支付根據基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，確定參保人員在不同情況下的醫(yī)保支付比例和金額。一般情況下，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц叮瑐€人承擔一定比例的自付費用。2.大病保險待遇支付對參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險基金按照規(guī)定的比例進行支付。大病保險起付線和支付比例根據當地經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療費用情況適時調整。3.醫(yī)療救助待遇支付對符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔仍然較重的部分，由醫(yī)療救助基金給予適當救助。醫(yī)療救助的標準和方式按照國家和地方相關規(guī)定執(zhí)行。（三）支付方式1.直接結算參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費用，由醫(yī)療機構與醫(yī)?；鸸芾頇C構進行直接結算，參保人員只需支付個人應負擔的費用。2.零星報銷參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或因特殊原因未能直接結算的醫(yī)療費用，可以按照規(guī)定的程序進行零星報銷。參保人員需提供相關的就醫(yī)憑證、費用清單等資料，經醫(yī)保經辦機構審核后，給予報銷。（四）用藥管理1.藥品目錄管理制定和完善基本醫(yī)療保險藥品目錄，明確納入醫(yī)保支付范圍的藥品品種、劑型、規(guī)格等。藥品目錄應根據臨床需求、藥品價格、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩剡m時調整。2.藥品采購管理建立健全藥品采購管理制度，規(guī)范藥品采購行為。醫(yī)療機構應通過集中采購平臺采購藥品，確保藥品質量和供應穩(wěn)定。藥品采購應遵循公平、公正、公開的原則，降低藥品采購成本。3.藥品使用管理醫(yī)療機構應按照藥品說明書和臨床診療規(guī)范合理使用藥品，嚴格控制藥品的不合理使用。加強對藥品使用的監(jiān)測和評估，及時發(fā)現和糾正藥品使用過程中的問題。（五）診療服務管理1.診療項目管理制定和完善基本醫(yī)療保險診療項目目錄，明確納入醫(yī)保支付范圍的診療項目名稱、編碼、收費標準等。診療項目目錄應根據醫(yī)療技術發(fā)展和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩剡m時調整。2.醫(yī)療機構管理加強對定點醫(yī)療機構的管理，建立健全定點醫(yī)療機構服務協議管理制度。明確醫(yī)療機構的服務責任、服務質量要求、費用結算辦法等，規(guī)范醫(yī)療機構的診療服務行為。3.醫(yī)療服務質量監(jiān)管建立健全醫(yī)療服務質量監(jiān)管機制，加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量的監(jiān)督檢查。定期對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量進行評估，對存在問題的醫(yī)療機構及時進行整改，確保參保人員能夠享受到優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。四、基金的監(jiān)督與檢查（一）內部監(jiān)督1.基金管理機構內部監(jiān)督基金管理機構應建立健全內部監(jiān)督制度，加強對基金管理各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。設立獨立的內部審計部門或崗位，定期對基金財務收支、業(yè)務操作等進行審計和檢查，及時發(fā)現和糾正存在的問題。2.醫(yī)療機構內部監(jiān)督醫(yī)療機構應建立健全內部醫(yī)保管理制度，加強對醫(yī)保服務行為的自我監(jiān)督。成立醫(yī)保管理小組，負責對本單位醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、費用控制等進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金的合理使用。（二）外部監(jiān)督1.政府部門監(jiān)督財政、審計、醫(yī)保等政府部門應按照各自職責，加強對醫(yī)藥基金的監(jiān)督檢查。財政部門負責對基金財務收支情況進行監(jiān)督，審計部門負責對基金管理和使用情況進行審計，醫(yī)保部門負責對基金使用政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。2.社會監(jiān)督鼓勵社會各界參與醫(yī)藥基金監(jiān)督，建立健全舉報獎勵制度。任何單位和個人發(fā)現醫(yī)藥基金管理、使用過程中的違法違規(guī)行為，都可以向相關部門舉報。對查證屬實的舉報，給予舉報人適當的獎勵。（三）監(jiān)督檢查內容1.基金籌集情況檢查參保人員和用人單位是否按時足額繳納醫(yī)療保險費，基金籌集渠道是否合法合規(guī)，基金收入是否及時足額入賬等。2.基金管理情況檢查基金管理機構是否按照規(guī)定開設基金賬戶，基金核算是否準確規(guī)范，財務管理是否健全，基金是否存在挪用、侵占等情況。3.基金使用情況檢查醫(yī)療機構和定點零售藥店是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，是否存在分解住院、掛床住院、虛開藥品等騙取醫(yī)保基金的行為，參保人員是否存在冒名就醫(yī)、違規(guī)報銷等行為。4.藥品和診療項目管理情況檢查藥品目錄和診療項目目錄的執(zhí)行情況，藥品采購和使用是否規(guī)范，診療服務是否符合臨床診療規(guī)范等。（四）違規(guī)處理1.對參保人員的處理參保人員存在冒名就醫(yī)、違規(guī)報銷等騙取醫(yī)?；鹦袨榈模t(yī)保經辦機構應追回騙取的醫(yī)?；穑⑻幰则_取金額一定倍數的罰款。情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.對醫(yī)療機構和定點零售藥店的處理醫(yī)療機構和定點零售藥店存在騙取醫(yī)?；?、違反醫(yī)保服務協議等行為的，醫(yī)保經辦機構應按照服務協議的約定，扣除相應的醫(yī)保費用，暫停或終止其定點服務資格。同時，對違規(guī)行為進行通報批評，并依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。3.對基金管理機構及其工作人員的處理基金管理機構及其工作人員存在違反基金管理規(guī)定、濫用職權、玩忽職守等行為的，由相關部門責令改正，追回損失的基金，并依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。五、信息管理與統(tǒng)計分析（一）信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現醫(yī)保業(yè)務的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應涵蓋基金籌集、管理、使用、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)，實現信息的實時采集、傳輸、存儲和共享。2.數據安全管理加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的數據安全管理，采取有效的安全防護措施，防止數據泄露、篡改等安全事故發(fā)生。建立數據備份和恢復機制，確保數據的安全性和完整性。3.信息公開定期向社會公開醫(yī)藥基金的收支情況、政策執(zhí)行情況、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務情況等信息，接受社會監(jiān)督。同時，為參保人員提供便捷的信息查詢服務，方便參保人員了解自己的醫(yī)保待遇情況。（二）統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計報表制度建立健全醫(yī)藥基金統(tǒng)計報表制度，定期收集、匯總、分析基金的收支數據、參保人員就醫(yī)數據、醫(yī)療機構服務數據等。統(tǒng)計報表應真實、準確、完整，及時反映基金運行情況和醫(yī)療服務狀況。2.