基層慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對慢性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）的管理，提高慢病防治水平，保障居民健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的慢病管理工作，包括高血壓、糖尿病等常見慢病的篩查、診斷、治療、隨訪及健康管理。（三）基本原則1.預(yù)防為主：強(qiáng)化慢病危險(xiǎn)因素的控制，普及健康生活方式，降低慢病發(fā)病率。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格遵循國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保慢病管理工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.綜合服務(wù)：整合基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，為慢病患者提供全方位、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)和健康管理。4.信息化支撐：利用信息技術(shù)手段，提高慢病管理工作效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)信息共享與動態(tài)管理。二、組織管理（一）成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)慢病管理工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，定期召開會議，研究解決工作中存在的問題。（二）明確各部門職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)慢病患者的診斷、治療和規(guī)范化用藥指導(dǎo)，按照診療規(guī)范開展隨訪工作，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.護(hù)理團(tuán)隊(duì)：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者隨訪，為患者提供護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)，督促患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查。3.公共衛(wèi)生科：承擔(dān)慢病患者的篩查、登記、檔案建立與管理，組織開展健康教育、健康體檢等公共衛(wèi)生服務(wù)，對慢病管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評估。4.信息管理部門：負(fù)責(zé)慢病管理信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確?；颊咝畔⒌陌踩c準(zhǔn)確，為慢病管理工作提供信息化支持。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點(diǎn)為35歲及以上人群、高血壓和糖尿病家族史人群、超重或肥胖者、長期吸煙或過量飲酒者、缺乏運(yùn)動者等慢病高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.健康體檢：測量身高、體重、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，詢問吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動等生活方式情況。3.慢病風(fēng)險(xiǎn)評估：根據(jù)篩查結(jié)果，對居民進(jìn)行慢病風(fēng)險(xiǎn)評估，確定高危人群和慢病患者。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家現(xiàn)行的高血壓、糖尿病等慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。對于疑似慢病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。四、慢病患者管理（一）建立慢病患者檔案對確診的慢病患者，應(yīng)及時(shí)建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、診斷記錄、治療方案、隨訪記錄、健康體檢報(bào)告等。檔案實(shí)行電子化管理，確保信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性。（二）制定個(gè)性化治療方案臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情、身體狀況、生活方式等因素，為患者制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、飲食控制、運(yùn)動指導(dǎo)、心理干預(yù)等。治療方案應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，定期評估和調(diào)整，確保治療效果。（三）隨訪管理1.隨訪頻率：根據(jù)患者病情和風(fēng)險(xiǎn)程度確定隨訪頻率。一般高血壓患者每3個(gè)月隨訪1次，糖尿病患者每36個(gè)月隨訪1次。病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)急性并發(fā)癥的患者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。2.隨訪內(nèi)容：包括測量血壓、血糖等指標(biāo)，詢問癥狀、用藥情況、飲食和運(yùn)動情況，評估患者的病情控制情況和生活方式改善情況，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和建議。3.隨訪方式：可采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等方式進(jìn)行。鼓勵(lì)利用信息化手段開展隨訪工作，提高隨訪效率和質(zhì)量。（四）分類干預(yù)1.血壓、血糖控制滿意（血壓<140/90mmHg，空腹血糖<7.0mmol/L）：繼續(xù)維持當(dāng)前治療方案，每3個(gè)月隨訪1次，提供健康教育和生活方式指導(dǎo)。2.血壓、血糖控制不滿意（血壓≥140/90mmHg，空腹血糖≥7.0mmol/L）：分析原因，調(diào)整治療方案，2周內(nèi)隨訪1次，密切觀察病情變化，直至血壓、血糖控制滿意。3.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥：及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，隨訪醫(yī)生應(yīng)跟蹤患者轉(zhuǎn)診情況，協(xié)助上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好后續(xù)治療和康復(fù)工作。五、健康教育與健康促進(jìn)（一）制定健康教育計(jì)劃根據(jù)慢病防治知識和技能要求，結(jié)合轄區(qū)居民的健康需求和特點(diǎn)，制定年度健康教育計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)明確教育內(nèi)容、形式、時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員等，確保健康教育工作有序開展。（二）開展健康教育活動1.舉辦健康講座：定期組織面向社區(qū)居民的健康講座，邀請專家或醫(yī)生講解慢病防治知識，如高血壓、糖尿病的飲食、運(yùn)動、用藥注意事項(xiàng)等，提高居民的健康意識和自我保健能力。2.發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放各類慢病防治宣傳資料，如宣傳手冊、折頁、海報(bào)等，內(nèi)容應(yīng)通俗易懂、圖文并茂，涵蓋慢病的基本知識、預(yù)防方法、治療措施等。3.設(shè)置宣傳欄：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)活動中心等場所設(shè)置慢病防治宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容，宣傳最新的慢病防治政策、知識和技術(shù)。4.個(gè)體化健康指導(dǎo)：在隨訪過程中，針對慢病患者及其家屬開展個(gè)體化的健康指導(dǎo)，根據(jù)患者的病情和生活方式，提供針對性的飲食、運(yùn)動、心理等方面的建議。（三）健康促進(jìn)活動1.倡導(dǎo)健康生活方式：通過開展全民健身活動、健康生活方式行動等，鼓勵(lì)居民養(yǎng)成合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，減少慢病危險(xiǎn)因素。2.社區(qū)支持與參與：組織社區(qū)居民參與慢病防治活動，如慢病患者自我管理小組、健康社區(qū)創(chuàng)建等，增強(qiáng)居民的自我管理能力和社區(qū)支持氛圍。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.慢病防治知識與技能：包括高血壓、糖尿病等慢病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、藥物應(yīng)用、并發(fā)癥防治等。2.健康管理規(guī)范與流程：如慢病患者檔案管理、隨訪服務(wù)、健康教育等工作的規(guī)范和流程。3.信息化應(yīng)用能力：掌握慢病管理信息系統(tǒng)的操作使用，提高信息化管理水平。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)，邀請專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，分享經(jīng)驗(yàn)和最新知識。2.外部培訓(xùn)：選派人員參加上級衛(wèi)生健康部門組織的慢病防治培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流活動等，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念和技術(shù)方法。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺提供的慢病防治在線課程，鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)，拓寬知識面。（三）考核機(jī)制建立健全培訓(xùn)考核機(jī)制，對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核。考核內(nèi)容包括理論知識、操作技能、工作實(shí)踐等方面?？己私Y(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，激勵(lì)工作人員積極參加培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。七、質(zhì)量控制與監(jiān)督評估（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.慢病患者規(guī)范管理率：規(guī)范管理的慢病患者人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)慢病患者總?cè)藬?shù)的比例。2.血壓、血糖控制率：血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)的慢病患者人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)慢病患者總?cè)藬?shù)的比例。3.患者滿意度：通過問卷調(diào)查等方式收集慢病患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理服務(wù)的滿意度評價(jià)。（二）質(zhì)量控制措施1.定期檢查：慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對各部門的慢病管理工作進(jìn)行檢查，包括檔案質(zhì)量、隨訪記錄、治療方案執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.數(shù)據(jù)審核：信息管理部門定期對慢病管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。對數(shù)據(jù)異常情況及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和處理。3.質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)：定期召開質(zhì)量分析會議，對慢病管理工作質(zhì)量進(jìn)行評估和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高慢病管理工作質(zhì)量。（三）監(jiān)督評估1.內(nèi)部監(jiān)督：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立監(jiān)督小組，對慢病管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督，確保各項(xiàng)工作規(guī)范執(zhí)行。2.外部評估：接受上級衛(wèi)生健康部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等的監(jiān)督評估，積極配合相關(guān)部門開展的慢病防治工作績效考核、項(xiàng)目評估等活動。根據(jù)評估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和完善慢病管理工作措施。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息的集中管理、動態(tài)更新和共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、診斷治療記錄、隨訪管理、統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)表生成等功能，為慢病管理工作提供便捷、高效的信息化支持。（二）信息安全管理1.建立信息安全管理制度：明確信息系統(tǒng)操作人員的職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范信息錄入、存儲、查詢、使用等流程，確保患者信息的安全。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期對慢病管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并制定數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸?shù)染W(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)措施，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。（三）信息利用與共享1.為臨床診療提供支持：醫(yī)生可通過信息系統(tǒng)快速查閱患者的病史、治療記錄、隨訪情況等信息，為制定個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。2.與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享：按照相關(guān)規(guī)定，與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)慢病患者信息的共享，便于雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等工作的開展，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)同性。3.為公共衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持：通過對慢病管理信息的統(tǒng)計(jì)分析，為制定慢病防治策略、開展公共衛(wèi)生干預(yù)措施提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。九、保障措施（一）人員保障加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理隊(duì)伍建設(shè)，合理配備臨床醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等專業(yè)技術(shù)人員。定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，確保慢病管理工作的順利開展。（二）物資保障1.設(shè)備配備：配備必要的診療設(shè)備和檢測儀器，如血壓計(jì)、血糖儀、體重秤、心電圖機(jī)等，滿足慢病患者的診斷和治療需求。2.藥品供應(yīng)：保