桂林醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)桂林市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于桂林市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理及相關(guān)監(jiān)督管理活動。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保醫(yī)療保險制度公平可及。2.廣泛覆蓋：不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍，使盡可能多的城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療保險待遇。3.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余。4.統(tǒng)賬結(jié)合：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度模式。5.屬地管理：醫(yī)療保險實行屬地化管理，各縣（市、區(qū)）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險工作的組織實施。二、參保登記與基金征繳（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險登記。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會保險登記證件。用人單位的社會保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險登記。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。2.城鄉(xiāng)居民參保登記城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地參保。新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；超過3個月參保繳費的，從繳費次月起開始享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度參保繳費，每年的9月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。（二）基金征繳1.繳費基數(shù)與費率城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。2.繳費方式用人單位應(yīng)當(dāng)按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等方式繳納。三、醫(yī)療保險待遇（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇1.個人賬戶待遇個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥的費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。2.住院待遇參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照規(guī)定比例分擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元。支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%。最高支付限額：按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.門診特殊慢性病待遇參保人員患有門診特殊慢性病的，經(jīng)申請認(rèn)定后，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付。門診特殊慢性病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和限額等按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇1.門診待遇城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。普通門診統(tǒng)籌：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為50%，年度最高支付限額為[X]元。門診特殊慢性病待遇：與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇相同。2.住院待遇起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元。支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%。最高支付限額：按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.大病保險待遇城鄉(xiāng)居民大病保險對參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分給予再次報銷。大病保險起付線為[X]元，支付比例為[X]%，年度最高支付限額為[X]元。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理1.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照公開、公平、公正的原則，通過招標(biāo)、談判等方式，確定本市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并向社會公布。申請定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）依法設(shè)立，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證，并符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范；（2）遵守國家和自治區(qū)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品管理等法律法規(guī)和政策規(guī)定，有健全和完善的內(nèi)部管理制度；（3）嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)和本市規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；（4）信息化建設(shè)符合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，能夠及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售等信息；（5）愿意承擔(dān)社會保險定點服務(wù)，履行社會保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定的各項義務(wù)。2.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、費用控制、考核評價、違約責(zé)任等內(nèi)容。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行“三個目錄”，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。（二）醫(yī)療費用結(jié)算1.結(jié)算方式醫(yī)療保險費用結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等多種方式。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的結(jié)算方式，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算。2.結(jié)算程序定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送參保人員就醫(yī)費用明細(xì)清單等結(jié)算資料。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對結(jié)算資料進(jìn)行審核，審核無誤后，按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和時間，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算。（三）醫(yī)療行為監(jiān)管1.監(jiān)督檢查社會保險行政部門負(fù)責(zé)對本市醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議情況，參保人員就醫(yī)行為等。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算等進(jìn)行日常監(jiān)督管理。2.違規(guī)處理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定，采取暫停結(jié)算、拒付費用、追回違規(guī)費用、解除服務(wù)協(xié)議等措施，并由社會保險行政部門依法予以行政處罰。參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。五、醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.基金籌集醫(yī)療保險基金通過單位和個人繳費、政府補(bǔ)貼等方式籌集?；饝?yīng)當(dāng)?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得侵占或者挪用。2.基金支出醫(yī)療保險基金支出應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，用于支付參保人員的醫(yī)療費用、醫(yī)療救助費用等。3.基金預(yù)算醫(yī)療保險基金實行預(yù)算管理，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，編制年度基金預(yù)算草案，報同級財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。4.基金財務(wù)制度醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)按照國家統(tǒng)一的財務(wù)制度進(jìn)行管理，設(shè)立專門的基金賬戶，實行收支兩條線管理?；鹭攧?wù)會計報表應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。（二）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險。2.外部監(jiān)督社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的行政監(jiān)督，定期對基金收支、管理情況進(jìn)行檢查。財政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金財政專戶的管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?。審計部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督，維護(hù)基金安全。參保人員、社會各界有權(quán)對醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題可以向社會保險行政部門、財政部門、審計部門等反映。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、財政、銀行等部門的信