疾病保險管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范疾病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營管理，保護保險消費者的合法權(quán)益，促進疾病保險市場的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營疾病保險業(yè)務(wù)的保險公司。（三）基本原則1.合規(guī)經(jīng)營原則保險公司開展疾病保險業(yè)務(wù)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法履行各項義務(wù)，確保業(yè)務(wù)經(jīng)營合法合規(guī)。2.公平公正原則在疾病保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、理賠等各個環(huán)節(jié)，應(yīng)秉持公平公正的態(tài)度，保障保險合同雙方的合法權(quán)益，不得歧視任何一方。3.風(fēng)險可控原則充分評估疾病保險業(yè)務(wù)可能面臨的風(fēng)險，建立健全風(fēng)險管理制度和內(nèi)部控制機制，有效防范和化解風(fēng)險，確保公司穩(wěn)健經(jīng)營。4.誠信經(jīng)營原則保險公司及其工作人員應(yīng)誠實守信，如實告知保險消費者有關(guān)疾病保險產(chǎn)品的條款、費率、理賠等重要信息，不得隱瞞或誤導(dǎo)消費者。二、疾病保險產(chǎn)品管理（一）產(chǎn)品定義與范圍疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。本辦法所指疾病保險產(chǎn)品包括但不限于重大疾病保險、特定疾病保險等。（二）產(chǎn)品設(shè)計要求1.條款設(shè)計-疾病保險產(chǎn)品條款應(yīng)清晰明確，準(zhǔn)確界定保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險期間、保險金額、保險費、賠付間隔、病種數(shù)量及定義等關(guān)鍵內(nèi)容，避免產(chǎn)生歧義。-保險責(zé)任應(yīng)合理確定，不得設(shè)置不合理的賠付條件或限制，確保保險消費者在符合合同約定的情況下能夠獲得相應(yīng)的保險金賠付。-責(zé)任免除條款應(yīng)顯著標(biāo)識，明確列出保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任的情形，且不得違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定。2.費率厘定-保險公司應(yīng)根據(jù)疾病保險產(chǎn)品的風(fēng)險特征、保障范圍、賠付概率等因素科學(xué)合理地厘定費率，確保費率水平與風(fēng)險程度相匹配。-費率計算應(yīng)遵循公平合理、充分風(fēng)險覆蓋的原則，不得通過低價傾銷等不正當(dāng)手段擾亂市場秩序。3.病種數(shù)量與定義-疾病保險產(chǎn)品應(yīng)明確規(guī)定所涵蓋的病種數(shù)量及具體定義。病種選擇應(yīng)具有代表性和普遍性，能夠覆蓋常見的重大疾病和特定疾病。-對于疾病的定義應(yīng)符合醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保準(zhǔn)確反映疾病的本質(zhì)特征和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免因定義模糊或不準(zhǔn)確導(dǎo)致理賠爭議。（三）產(chǎn)品審批與備案1.審批要求-保險公司開發(fā)的疾病保險產(chǎn)品屬于以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)報中國保監(jiān)會審批：-中國保監(jiān)會認定的關(guān)系社會公眾利益的產(chǎn)品；-依法實行強制保險的產(chǎn)品；-中國保監(jiān)會規(guī)定的新開發(fā)的人壽保險產(chǎn)品。-申請產(chǎn)品審批時，保險公司應(yīng)提交以下材料：-產(chǎn)品審批申請書；-產(chǎn)品設(shè)計報告，包括產(chǎn)品的市場定位、目標(biāo)客戶群體、產(chǎn)品特點、費率厘定方法、風(fēng)險評估等內(nèi)容；-產(chǎn)品條款和費率表；-法律責(zé)任人聲明書；-精算責(zé)任人聲明書；-中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。2.備案要求-除需報中國保監(jiān)會審批的疾病保險產(chǎn)品外，其他產(chǎn)品應(yīng)報中國保監(jiān)會備案。-保險公司應(yīng)在產(chǎn)品銷售前[X]個工作日內(nèi)向中國保監(jiān)會備案，并提交以下材料：-備案報告；-產(chǎn)品條款和費率表；-法律責(zé)任人聲明書；-精算責(zé)任人聲明書；-中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。（四）產(chǎn)品信息披露1.信息披露內(nèi)容-保險公司應(yīng)在公司官方網(wǎng)站及營業(yè)場所顯著位置披露疾病保險產(chǎn)品的條款、費率、理賠流程、賠付間隔、病種數(shù)量及定義、既往理賠數(shù)據(jù)等重要信息，確保保險消費者能夠充分了解產(chǎn)品詳情。-對于產(chǎn)品的保險責(zé)任、責(zé)任免除、賠付條件等關(guān)鍵內(nèi)容，應(yīng)進行通俗易懂的解釋說明，避免使用過于專業(yè)或晦澀的術(shù)語，方便保險消費者理解。2.信息披露方式-信息披露應(yīng)采用多種方式進行，包括但不限于網(wǎng)站公告、宣傳資料、產(chǎn)品說明書、銷售人員講解等，確保信息能夠及時、準(zhǔn)確地傳達給保險消費者。-保險公司應(yīng)定期更新產(chǎn)品信息披露內(nèi)容，確保信息的及時性和準(zhǔn)確性。對于產(chǎn)品條款、費率等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)提前[X]個工作日在公司官方網(wǎng)站及營業(yè)場所進行公示，并告知已購買產(chǎn)品的保險消費者。三、銷售管理（一）銷售人員資質(zhì)1.銷售人員應(yīng)具備保險從業(yè)資格證書，并通過保險公司組織的相關(guān)培訓(xùn)和考核，熟悉疾病保險產(chǎn)品的條款、費率、理賠等業(yè)務(wù)知識。2.保險公司應(yīng)建立銷售人員誠信檔案，記錄銷售人員的違規(guī)行為及處理情況，對存在嚴(yán)重違規(guī)行為的銷售人員，應(yīng)取消其銷售資格，并向社會公示。（二）銷售行為規(guī)范1.銷售人員在銷售疾病保險產(chǎn)品時，應(yīng)向保險消費者詳細介紹產(chǎn)品的條款、費率、理賠流程、賠付間隔、病種數(shù)量及定義等重要信息，不得隱瞞或誤導(dǎo)消費者。2.不得將疾病保險產(chǎn)品與其他保險產(chǎn)品進行捆綁銷售，不得強制搭售其他產(chǎn)品或服務(wù)。3.不得夸大保險產(chǎn)品的保障范圍、賠付概率、預(yù)期收益等，不得虛假宣傳或承諾保險產(chǎn)品的收益情況。4.不得誘導(dǎo)保險消費者不如實告知健康狀況，不得協(xié)助保險消費者隱瞞或編造健康告知信息。（三）銷售渠道管理1.保險公司應(yīng)加強對疾病保險產(chǎn)品銷售渠道的管理，確保各銷售渠道依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)。2.對于通過銀行、郵政等兼業(yè)代理機構(gòu)銷售疾病保險產(chǎn)品的，保險公司應(yīng)與其簽訂書面委托代理合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，并對兼業(yè)代理機構(gòu)的銷售行為進行監(jiān)督和管理。3.對于通過互聯(lián)網(wǎng)平臺銷售疾病保險產(chǎn)品的，保險公司應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管要求，建立健全互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)管理制度，確保交易安全、信息真實、服務(wù)到位。四、核保管理（一）核保原則1.風(fēng)險評估原則保險公司應(yīng)根據(jù)保險消費者的健康狀況、職業(yè)、生活習(xí)慣等因素進行全面的風(fēng)險評估，準(zhǔn)確判斷風(fēng)險程度，合理確定保險費率和承保條件。2.公平公正原則在核保過程中，應(yīng)遵循公平公正的原則，對所有保險消費者一視同仁，不得歧視或偏袒任何一方。3.風(fēng)險可控原則核保決策應(yīng)充分考慮公司的風(fēng)險承受能力，確保承保業(yè)務(wù)的風(fēng)險在可控范圍內(nèi)，避免因過度承保導(dǎo)致公司經(jīng)營風(fēng)險增加。（二）核保流程1.投保信息收集-保險消費者在投保疾病保險產(chǎn)品時，應(yīng)如實填寫投保單，提供真實、準(zhǔn)確、完整的健康狀況、職業(yè)、生活習(xí)慣等信息。-銷售人員應(yīng)協(xié)助保險消費者填寫投保單，并對投保信息的真實性進行初步審核。2.風(fēng)險評估-保險公司收到投保信息后，應(yīng)根據(jù)核保規(guī)則和風(fēng)險評估模型，對保險消費者的風(fēng)險狀況進行評估。-風(fēng)險評估可采用人工核保、智能核保等方式，對于風(fēng)險較高的投保申請，應(yīng)進行深入的調(diào)查和評估。3.核保決策-根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，核保人員應(yīng)做出合理的核保決策，包括正常承保、加費承保、除外責(zé)任承保、拒保等。-核保決策應(yīng)明確記錄，并存檔備查。對于加費承保、除外責(zé)任承保、拒保等情況，應(yīng)向保險消費者說明理由。（三）核保風(fēng)險管理1.建立核保風(fēng)險預(yù)警機制-保險公司應(yīng)建立核保風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，對核保業(yè)務(wù)進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險隱患。-當(dāng)核保風(fēng)險指標(biāo)超過設(shè)定閾值時，應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警信號，采取相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。2.加強核保人員培訓(xùn)與管理-定期對核保人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高核保人員的專業(yè)素質(zhì)和風(fēng)險識別能力。-建立核保人員績效考核制度，激勵核保人員嚴(yán)格執(zhí)行核保政策和流程，確保核保質(zhì)量。3.完善核保數(shù)據(jù)管理-建立健全核保數(shù)據(jù)管理制度，確保核保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。-利用核保數(shù)據(jù)進行風(fēng)險分析和評估，不斷優(yōu)化核保規(guī)則和風(fēng)險評估模型，提高核保效率和準(zhǔn)確性。五、理賠管理（一）理賠流程1.報案-保險消費者發(fā)生保險合同約定的疾病后，應(yīng)及時向保險公司報案。報案方式可包括電話報案、網(wǎng)絡(luò)報案、書面報案等。-保險公司應(yīng)在接到報案后及時記錄報案信息，并向保險消費者告知理賠流程和所需材料。2.申請-保險消費者應(yīng)按照保險公司的要求，填寫理賠申請書，并提交相關(guān)證明材料，如醫(yī)療診斷證明、病歷、檢查報告、費用清單、保險合同等。-保險公司應(yīng)在收到理賠申請后，對申請材料進行初步審核，如發(fā)現(xiàn)材料不全或不符合要求，應(yīng)及時通知保險消費者補充或更正。3.審核-保險公司理賠部門應(yīng)根據(jù)保險合同約定和相關(guān)法律法規(guī)，對理賠申請進行詳細審核。審核內(nèi)容包括保險事故的真實性、保險責(zé)任的認定、賠付金額的計算等。-對于復(fù)雜案件或存在疑問的理賠申請，應(yīng)進行調(diào)查核實，可通過走訪醫(yī)院、查閱病歷、與相關(guān)人員溝通等方式獲取證據(jù)。4.賠付-經(jīng)審核確定屬于保險責(zé)任的，保險公司應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成賠付。賠付方式可包括現(xiàn)金賠付、銀行轉(zhuǎn)賬等。-對于不屬于保險責(zé)任的，保險公司應(yīng)及時向保險消費者發(fā)出拒賠通知書，并說明理由。（二）理賠時效1.保險公司應(yīng)在收到完整理賠申請后的[X]個工作日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在[X]個工作日內(nèi)做出核定，但合同另有約定的除外。2.對屬于保險責(zé)任的，保險公司應(yīng)在與保險消費者達成賠付協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)支付保險金；對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)在核定之日起[X]個工作日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。（三）理賠風(fēng)險管理1.建立理賠風(fēng)險預(yù)警機制-保險公司應(yīng)建立理賠風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，對理賠業(yè)務(wù)進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險隱患。-當(dāng)理賠風(fēng)險指標(biāo)超過設(shè)定閾值時，應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警信號，采取相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。2.加強理賠人員培訓(xùn)與管理-定期對理賠人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高理賠人員的專業(yè)素質(zhì)和風(fēng)險識別能力。-建立理賠人員績效考核制度，激勵理賠人員嚴(yán)格執(zhí)行理賠政策和流程，確保理賠質(zhì)量。3.完善理賠數(shù)據(jù)管理-建立健全理賠數(shù)據(jù)管理制度，確保理賠數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。-利用理賠數(shù)據(jù)進行風(fēng)險分析和評估，不斷優(yōu)化理賠流程和風(fēng)險控制措施，提高理賠效率和準(zhǔn)確性。六、客戶服務(wù)管理（一）服務(wù)內(nèi)容1.咨詢服務(wù)-保險公司應(yīng)設(shè)立專門的客服熱線或在線客服平臺，為保險消費者提供疾病保險產(chǎn)品的咨詢服務(wù)，解答保險消費者關(guān)于產(chǎn)品條款、費率、理賠等方面的疑問。-客服人員應(yīng)具備專業(yè)的業(yè)務(wù)知識，能夠準(zhǔn)確、清晰地回答保險消費者的問題，不得推諉或敷衍。2.投訴處理-建立健全投訴處理機制，及時受理保險消費者的投訴。對于保險消費者的投訴，應(yīng)認真調(diào)查核實，妥善處理，并在規(guī)定時間內(nèi)給予答復(fù)。-定期對投訴數(shù)據(jù)進行分析總結(jié)，查找問題根源，采取有效措施加以改進，不斷提高客戶滿意度。3.回訪服務(wù)-在保險合同簽訂后，保險公司應(yīng)按照規(guī)定對保險消費者進行回訪。回訪內(nèi)容包括確認保險消費者是否知悉保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險期間、保險金額、保險費等重要信息，是否理解合同條款，是否對銷售服務(wù)滿意等。-回訪記錄應(yīng)妥善保存，作為后續(xù)服務(wù)質(zhì)量評估和改進的依據(jù)。（二）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與評估1.建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制-保險公司應(yīng)設(shè)立專門的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督部門或崗位，對客戶服務(wù)工作進行全程監(jiān)督，確保服務(wù)質(zhì)量符合公司標(biāo)準(zhǔn)和客戶需求。-定期對客服人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平、業(yè)務(wù)知識等進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.開展服務(wù)質(zhì)量評估-定期對客戶服務(wù)工作進行全面評估，評估指標(biāo)可包括客戶滿意度、投訴率、回訪成功率、咨詢解答準(zhǔn)確率等。-根據(jù)服務(wù)質(zhì)量評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進措施，不斷提高客戶服務(wù)質(zhì)量。七、財務(wù)管理（一）保費收入管理1.保險公司應(yīng)按照保險合同約定及時足額收取保費，確保保費收入的真實性和準(zhǔn)確性。2.加強對保費收入的核算和管理，嚴(yán)格按照財務(wù)會計準(zhǔn)則進行賬務(wù)處理，確保保費收入及時入賬，不得截留、挪用或坐支保費。（二）賠付支出管理1.建立健全賠付支出管理制度，嚴(yán)格按照保險合同約定和理賠流程支付保險金，確保賠付支出的合理性和合規(guī)性。2.加強對賠付支出的核算和監(jiān)督，定期對賠付數(shù)據(jù)進行分析，評估賠付風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)和解決賠付過程中存在的問題。（三）資金運用管理1.保險公司應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，合理運用疾病保險業(yè)務(wù)的資金，確保資金安全和保值增值。2.資金運用應(yīng)遵循穩(wěn)健、安全、合規(guī)的原則，投資范圍和比例應(yīng)符合監(jiān)管要求，不得從事高風(fēng)險投資活動。八、內(nèi)部控制與監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部控制制度1.保險公司應(yīng)建立健全疾病保險業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制制度，涵蓋產(chǎn)品管理、銷售管理、核保管理、理賠管理、客戶服務(wù)管理、財務(wù)管理等各個環(huán)節(jié)，確保業(yè)務(wù)操作規(guī)范、風(fēng)險可控。2.內(nèi)部控制制度應(yīng)明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，建立健全崗位制衡機制，防止權(quán)力集中和濫用。（二）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.定期開展內(nèi)部監(jiān)督檢查工作，對疾病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營管理情況進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.內(nèi)部監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，檢查內(nèi)容包括業(yè)務(wù)操作合規(guī)性、風(fēng)險控制有效性、客戶服務(wù)質(zhì)量等。3.對內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的