遼陽醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與宗旨本辦法旨在加強遼陽地區(qū)醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用與管理，提高醫(yī)療保險服務質量，促進醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。依據國家相關法律法規(guī)以及醫(yī)療保險行業(yè)標準，結合遼陽實際情況制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于遼陽地區(qū)所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的單位和個人，以及為本地區(qū)參保人員提供醫(yī)療保險服務的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等相關機構。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療保障，重點保障符合規(guī)定的醫(yī)療費用支出。2.公平公正：遵循公平、公正的原則，合理確定醫(yī)療保險待遇，確保參保人員享有平等的醫(yī)療保障權利。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理應堅持收支平衡，略有結余的原則，確?；鸬目沙掷m(xù)性。4.屬地管理：實行屬地化管理，明確各級醫(yī)療保險管理機構的職責，提高管理效率和服務水平。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應按照規(guī)定及時為其職工辦理醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，填寫參保登記表，提供相關證明材料。新成立的用人單位應在成立之日起30日內辦理參保登記。2.城鄉(xiāng)居民：以家庭為單位，在戶籍所在地或居住地的社區(qū)（村）委會辦理參保登記手續(xù)。每年集中參保登記時間由當地政府確定并公布，城鄉(xiāng)居民應在規(guī)定時間內辦理參保登記，逾期未辦理的，需在下一年度參保登記期內辦理。（二）繳費標準與方式1.城鎮(zhèn)職工：繳費基數根據上一年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定，用人單位按照繳費基數的一定比例繳納醫(yī)療保險費，職工個人按照一定比例繳納。繳費方式可通過銀行代扣、網上繳費等多種方式進行。2.城鄉(xiāng)居民：繳費標準由當地政府根據經濟社會發(fā)展水平和基金收支情況確定，并適時調整。繳費方式可通過銀行代扣、微信、支付寶等線上渠道或現金繳納等方式進行。三、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集1.城鎮(zhèn)職工：醫(yī)療保險基金由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費比例一般為繳費基數的6%左右，職工個人繳費比例一般為繳費基數的2%左右。2.城鄉(xiāng)居民：醫(yī)療保險基金主要由個人繳費、政府補貼等組成。政府補貼標準根據不同年齡段和政策要求確定，個人繳費標準根據當地實際情況合理設定。（二）基金賬戶管理醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，設立財政專戶和支出戶。基金收入應及時足額繳入財政專戶，支出戶用于基金的日常支付。財政專戶應按照國家有關規(guī)定進行管理，確?；鸬陌踩c完整。（三）基金使用1.支付范圍：醫(yī)療保險基金用于支付參保人員符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、慢性病門診費用等。具體支付范圍和標準按照國家和地方相關政策執(zhí)行。2.結算方式：定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險管理機構實行協議管理，定期結算醫(yī)療費用。醫(yī)療保險管理機構按照規(guī)定的結算辦法，對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)療費用進行審核結算，符合規(guī)定的費用從醫(yī)療保險基金中支付。（四）基金監(jiān)督1.內部監(jiān)督：醫(yī)療保險管理機構應建立健全內部監(jiān)督制度，加強對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?.外部監(jiān)督：接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，定期向社會公布醫(yī)療保險基金收支情況，接受社會監(jiān)督。四、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.普通門診：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按照一定比例報銷。具體報銷比例和起付標準由當地政府根據實際情況確定。2.慢性病門診：患有規(guī)定慢性病的參保人員，在定點醫(yī)療機構門診治療慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的報銷比例和限額進行報銷。慢性病病種范圍和報銷政策由當地政府制定并公布。（二）住院待遇1.起付標準：參保人員住院治療，需先自付一定金額的起付標準。起付標準根據醫(yī)院等級不同分為不同檔次，一般一級醫(yī)院起付標準較低，三級醫(yī)院起付標準較高。2.報銷比例：住院醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照規(guī)定的報銷比例進行報銷。報銷比例根據醫(yī)院等級、參保人員類別等因素確定，一般來說，一級醫(yī)院報銷比例較高，三級醫(yī)院報銷比例相對較低。3.最高支付限額：醫(yī)療保險基金對參保人員住院醫(yī)療費用的報銷設有最高支付限額，超過最高支付限額的部分，由參保人員個人承擔或通過其他補充醫(yī)療保險等方式解決。（三）大病保險待遇參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度的部分，納入大病保險報銷范圍。大病保險報銷比例和額度根據當地大病保險政策執(zhí)行，進一步減輕參保人員的醫(yī)療負擔。五、定點醫(yī)療機構管理（一）定點資格申請醫(yī)療機構自愿向當地醫(yī)療保險管理機構提出定點申請，提交相關材料，包括醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療服務能力、內部管理制度等。醫(yī)療保險管理機構按照規(guī)定的條件和程序進行審核評估，確定是否給予定點資格。（二）服務協議管理醫(yī)療保險管理機構與獲得定點資格的醫(yī)療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。服務協議應包括醫(yī)療服務質量、費用結算、信息系統建設等方面的內容，醫(yī)療機構應嚴格按照服務協議提供醫(yī)療服務。（三）監(jiān)督考核醫(yī)療保險管理機構定期對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督考核，考核內容包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用控制、信息系統運行等方面。對考核不合格的定點醫(yī)療機構，醫(yī)療保險管理機構可采取警告、限期整改、暫?；蛉∠c資格等措施。六、定點零售藥店管理（一）定點資格申請零售藥店向當地醫(yī)療保險管理機構提出定點申請，提交相關材料，如藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師配備情況等。醫(yī)療保險管理機構審核通過后，確定是否給予定點資格。（二）服務協議管理醫(yī)療保險管理機構與定點零售藥店簽訂服務協議，明確服務規(guī)范、藥品供應、費用結算等要求。定點零售藥店應按照服務協議為參保人員提供藥品銷售服務，并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關規(guī)定。（三）監(jiān)督考核醫(yī)療保險管理機構對定點零售藥店進行監(jiān)督考核，重點考核藥品質量、銷售行為、費用結算等方面。對違反服務協議的定點零售藥店，醫(yī)療保險管理機構可采取相應的處罰措施。七、醫(yī)療保險經辦服務（一）經辦機構職責醫(yī)療保險經辦機構負責醫(yī)療保險的具體業(yè)務經辦工作，包括參保登記、費用征繳、待遇審核支付、基金管理、定點機構管理等。應建立健全各項業(yè)務管理制度，提高服務質量和效率。（二）服務流程優(yōu)化簡化醫(yī)療保險業(yè)務辦理流程，推行網上辦事、一站式服務等模式，方便參保人員辦理業(yè)務。加強經辦機構工作人員培訓，提高業(yè)務水平和服務能力，為參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的服務。（三）信息系統建設加強醫(yī)療保險信息系統建設，實現參保登記、費用結算、基金管理、監(jiān)督考核等業(yè)務的信息化管理。建立醫(yī)療保險信息共享平臺，與醫(yī)療機構、藥店等相關機構實現信息互聯互通，提高管理效率和服務水平。八、醫(yī)療救助與補充醫(yī)療保險（一）醫(yī)療救助對符合條件的困難群眾實施醫(yī)療救助，資助其參加醫(yī)療保險，并對其在醫(yī)療保險報銷后個人負擔仍然較重的醫(yī)療費用給予適當補助。醫(yī)療救助對象、救助標準和救助方式按照當地政府有關規(guī)定執(zhí)行。（二）補充醫(yī)療保險鼓勵用人單位和個人參加補充醫(yī)療保險，如大額醫(yī)療費用補助、商業(yè)健康保險等。補充醫(yī)療保險可進一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的醫(yī)療負擔。九、法律責任（一）參保人員違規(guī)處理參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險管理機構可追回違規(guī)費用，暫停其醫(yī)療保險待遇，情節(jié)嚴重的，可取消其醫(yī)療保險待遇：1.偽造、變造醫(yī)療文書、票據等騙取醫(yī)療保險基金的；2.將本人醫(yī)療保險憑證轉借他人就醫(yī)的；3.冒用他人醫(yī)療保險憑證就醫(yī)的；4.其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。（二）定點醫(yī)療機構違規(guī)處理定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，醫(yī)療保險管理機構可按照服務協議約定扣除違約金，暫?；蛉∠涠c資格，追回違規(guī)費用，并依法依規(guī)追究相關責任：1.分解住院、掛床住院的；2.違反診療規(guī)范過度醫(yī)療的；3.偽造、篡改醫(yī)療文書、票據等騙取醫(yī)療保險基金的；4.其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。（三）定點零售藥店違規(guī)處理定點零售藥店有下列行為之一的，醫(yī)療保險管理機構可按照服務協議約定扣除違約金，暫?；蛉∠涠c