急性化膿性膽管炎護(hù)理查房本次查房圍繞急性化膿性膽管炎的全面護(hù)理管理，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式。我們將基于最新診療規(guī)范，為患者提供精準(zhǔn)、高效的護(hù)理方案。作者：疾病概述急性化膿性膽管炎是一種起病急、進(jìn)展快的危重疾病。特點(diǎn)為膽道梗阻與感染并存，若不及時(shí)干預(yù)可迅速發(fā)展為致命性感染。流行病學(xué)資料↑5%年發(fā)病率增長(zhǎng)近五年來(lái)，急性化膿性膽管炎年發(fā)病率逐年上升20%危重患者死亡率未及時(shí)干預(yù)的危重患者死亡率高達(dá)20%72h黃金治療時(shí)間早期干預(yù)可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)病因與危險(xiǎn)因素膽石癥最常見(jiàn)原因，結(jié)石可阻塞膽管導(dǎo)致膽汁淤積和細(xì)菌感染惡性腫瘤胰腺癌、膽管癌、壺腹周?chē)┑葔浩饶懝芤鸸Ｗ栳t(yī)源性因素膽道手術(shù)后狹窄、ERCP術(shù)后感染等寄生蟲(chóng)感染膽道蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)等可堵塞膽管發(fā)病機(jī)制膽道梗阻結(jié)石、腫瘤等導(dǎo)致膽汁流出受阻細(xì)菌感染腸道菌群逆行進(jìn)入膽道系統(tǒng)膽道內(nèi)壓升高梗阻導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增加毒素吸收細(xì)菌毒素經(jīng)膽管壁進(jìn)入血液循環(huán)主要致病菌大腸埃希菌最常見(jiàn)致病菌，約占60%病例克雷伯菌第二常見(jiàn)，約占15%病例厭氧菌參與約25%病例，常與其他菌共同感染膽汁培養(yǎng)對(duì)確定病原體和指導(dǎo)抗生素使用至關(guān)重要典型臨床表現(xiàn)——Charcot三聯(lián)征發(fā)熱寒戰(zhàn)體溫升高可達(dá)39°C以上，伴明顯寒戰(zhàn)，為細(xì)菌感染和毒素吸收表現(xiàn)黃疸皮膚、鞏膜發(fā)黃，尿色加深，為膽道梗阻引起膽紅素代謝障礙所致右上腹痛持續(xù)性疼痛，常向右肩背部放射，為膽管擴(kuò)張和炎癥刺激所致嚴(yán)重病例表現(xiàn)1意識(shí)障礙2休克3Charcot三聯(lián)征發(fā)熱、黃疸、右上腹痛嚴(yán)重病例可表現(xiàn)為雷諾五聯(lián)征，較三聯(lián)征增加休克和意識(shí)障礙表現(xiàn)。病情進(jìn)展迅速，可致多器官功能障礙綜合征(MODS)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增高肝功能異常：ALT、AST、GGT、ALP升高膽紅素升高：直接膽紅素為主炎癥指標(biāo)：PCT、CRP明顯升高凝血功能異常：重癥患者可出現(xiàn)影像學(xué)檢查超聲：膽管擴(kuò)張、結(jié)石、腫塊等CT：膽管梗阻原因及范圍磁共振膽胰管造影：膽道系統(tǒng)詳細(xì)評(píng)估ERCP：診斷同時(shí)可進(jìn)行治療急性化膿性膽管炎的診斷流程1.臨床評(píng)估詳細(xì)病史采集和體格檢查，關(guān)注Charcot三聯(lián)征表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝功能、膽紅素、凝血功能、感染指標(biāo)3.影像學(xué)檢查超聲、CT、MRCP等確定膽道梗阻位置和原因4.確定診斷和分級(jí)根據(jù)東京指南標(biāo)準(zhǔn)確診并評(píng)估嚴(yán)重程度患者示例匯報(bào)患者基本資料年齡68歲性別女入院時(shí)間2023-09-15主訴右上腹痛伴發(fā)熱3天既往史膽囊結(jié)石病史5年主要癥狀與體征體溫39.2°C，寒戰(zhàn)明顯皮膚、鞏膜黃染右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性白細(xì)胞18.5×10^9/L總膽紅素85μmol/LPCT5.6ng/mL主要護(hù)理問(wèn)題分析1急性疼痛右上腹持續(xù)性疼痛，與膽管擴(kuò)張和炎癥有關(guān)評(píng)估疼痛性質(zhì)、程度、位置實(shí)施鎮(zhèn)痛措施并評(píng)估效果2感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)膽道感染可導(dǎo)致菌血癥和膿毒癥密切監(jiān)測(cè)體溫和感染指標(biāo)正確執(zhí)行抗生素治療方案3液體體積不足風(fēng)險(xiǎn)發(fā)熱、嘔吐導(dǎo)致液體丟失監(jiān)測(cè)出入量和電解質(zhì)合理補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂4焦慮恐懼疾病急性發(fā)作引起心理應(yīng)激評(píng)估心理狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力提供心理支持和疾病信息護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)水平變化腹部評(píng)估腹部壓痛、肌緊張、反跳痛、腸鳴音引流評(píng)估引流管通暢性、引流液顏色、性狀和量液體平衡輸液量、尿量、電解質(zhì)、水腫程度急性期護(hù)理目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)中期目標(biāo)減輕疼痛，改善舒適度短期目標(biāo)控制感染，防治休克首要目標(biāo)穩(wěn)定生命體征生命體征密切監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率與內(nèi)容每1-2小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和氧飽和度記錄體溫曲線(xiàn)，觀察發(fā)熱模式與抗生素效果監(jiān)測(cè)尿量和尿色變化異常體征及處理體征異常值處理措施體溫≥39°C降溫、報(bào)告醫(yī)生血壓收縮壓<90mmHg立即報(bào)告、搶救準(zhǔn)備呼吸>25次/分吸氧、監(jiān)測(cè)血?dú)饽蛄?lt;30ml/h評(píng)估液體狀態(tài)搶救準(zhǔn)備與急救配合搶救藥品準(zhǔn)備血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素抗生素：廣譜抗生素如亞胺培南補(bǔ)液：晶體液、膠體液搶救設(shè)備準(zhǔn)備氣道管理：氣管插管、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治鲚斠貉b置：中心靜脈導(dǎo)管套件急救配合要點(diǎn)明確分工，有序配合熟練掌握急救流程準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程疼痛管理疼痛評(píng)估使用數(shù)字評(píng)分量表(NRS)評(píng)估疼痛程度記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)疼痛干預(yù)措施輕度疼痛非藥物措施，舒適體位中度疼痛非甾體抗炎藥重度疼痛阿片類(lèi)藥物，PCA泵配合健康宣教，解釋疼痛原因和緩解方法，減輕焦慮情緒。每次用藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。輸液與營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1評(píng)估期評(píng)估液體狀態(tài)，建立靜脈通路評(píng)估脫水程度建立可靠靜脈通路基線(xiàn)電解質(zhì)檢查2補(bǔ)液期審慎補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂初期快速補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)輸液反應(yīng)3維持期持續(xù)監(jiān)測(cè)，調(diào)整補(bǔ)液方案調(diào)整液體速度嚴(yán)格出入量記錄觀察水腫征象4營(yíng)養(yǎng)支持期提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持急性期禁食必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)緩解期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染控制無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防醫(yī)源性感染感染監(jiān)測(cè)密切觀察抗生素療效，監(jiān)測(cè)體溫變化和感染指標(biāo)感染控制措施嚴(yán)格執(zhí)行洗手規(guī)范和無(wú)菌技術(shù)穿刺和換藥時(shí)使用無(wú)菌包和無(wú)菌手套定期更換輸液管路和引流管?chē)?yán)格隔離管理，防止交叉感染監(jiān)測(cè)患者體溫變化和白細(xì)胞計(jì)數(shù)抗生素護(hù)理計(jì)劃3抗生素選擇根據(jù)可能的病原菌選擇廣譜抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦或亞胺培南給藥護(hù)理嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，注意配伍禁忌和溶媒選擇，控制滴速療效監(jiān)測(cè)觀察體溫變化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT變化，評(píng)估抗感染效果不良反應(yīng)觀察監(jiān)測(cè)皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能變化等不良反應(yīng)膽道引流術(shù)護(hù)理配合1術(shù)前準(zhǔn)備禁食水6-8小時(shí)完善相關(guān)檢查簽署知情同意書(shū)備皮和心理護(hù)理2術(shù)中配合準(zhǔn)備ERCP或PTCD相關(guān)器械和耗材協(xié)助體位擺放和固定密切監(jiān)測(cè)生命體征嚴(yán)格記錄手術(shù)用物和標(biāo)本3術(shù)后觀察引流管固定和通暢性引流液顏色、性質(zhì)和量穿刺部位出血或滲液腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥引流管護(hù)理要點(diǎn)引流管觀察引流液顏色：初期為膿性膽汁，逐漸轉(zhuǎn)為黃色引流量：記錄24小時(shí)引流量變化引流管位置：觀察有無(wú)移位或脫落引流管通暢性：觀察有無(wú)堵塞引流管維護(hù)問(wèn)題處理措施引流管堵塞低壓沖洗或更換引流管引流管脫落立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備再次置管引流口滲液更換敷料，觀察感染征象引流減少評(píng)估梗阻原因，必要時(shí)調(diào)整每日更換引流管敷料，保持引流口清潔干燥，預(yù)防感染。防休克護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓：收縮壓<90mmHg為休克預(yù)警心率：>100次/分提示代償尿量：<0.5ml/kg/h提示灌注不足皮膚：冷濕、花紋、蒼白意識(shí)：煩躁、嗜睡提示腦灌注不足干預(yù)措施保持至少兩條大口徑靜脈通路快速補(bǔ)液：初始20-30ml/kg晶體液升壓藥物：根據(jù)醫(yī)囑使用血管活性藥物持續(xù)監(jiān)測(cè)：CVP、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸及時(shí)報(bào)告：任何生命體征變化及時(shí)反饋器官功能監(jiān)測(cè)85%肝功能異常監(jiān)測(cè)ALT、AST、膽紅素、白蛋白，評(píng)估肝細(xì)胞損傷程度40%腎功能受損監(jiān)測(cè)尿量、BUN、肌酐，警惕急性腎損傷35%凝血功能異常監(jiān)測(cè)PT、APTT、INR、血小板，預(yù)防出血并發(fā)癥25%呼吸功能影響監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?，預(yù)防ARDS多器官功能障礙綜合征(MODS)是急性化膿性膽管炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)各器官系統(tǒng)功能至關(guān)重要。術(shù)后并發(fā)癥觀察出血感染膽漏胰腺炎再梗阻其他出血觀察要點(diǎn)引流液顏色變紅或血性穿刺部位滲血血紅蛋白下降生命體征變化感染觀察要點(diǎn)體溫再次升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高PCT升高穿刺部位紅腫熱痛健康宣教與心理護(hù)理疾病相關(guān)宣教解釋疾病性質(zhì)、原因及治療流程介紹檢查目的和方法說(shuō)明治療方案和預(yù)期效果講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥心理護(hù)理措施建立信任關(guān)系真誠(chéng)溝通，傾聽(tīng)患者擔(dān)憂(yōu)，建立良好醫(yī)患關(guān)系減輕焦慮介紹成功案例，營(yíng)造舒適環(huán)境，穩(wěn)定情緒增強(qiáng)信心強(qiáng)調(diào)積極配合治療的重要性，增進(jìn)依從性飲食與康復(fù)指導(dǎo)1急性期絕對(duì)禁食，防止膽道刺激禁食禁水必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)支持2恢復(fù)初期流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡米湯、清湯等流質(zhì)食物觀察耐受情況3恢復(fù)中期半流質(zhì)和軟食稀粥、蒸蛋、軟面條避免油膩食物4康復(fù)期低脂易消化飲食低脂肪、低膽固醇飲食避免刺激性食物少量多餐出院與隨訪(fǎng)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)按醫(yī)囑服用藥物，不擅自停藥或更改劑量飲食管理堅(jiān)持低脂飲食，定時(shí)定量，避免暴飲暴食復(fù)查安排按醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、超聲等檢查警示癥狀識(shí)別癥狀處理措施發(fā)熱≥38°C立即就醫(yī)右上腹劇痛立即就醫(yī)黃疸加重立即就醫(yī)引流管異常聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整護(hù)理新進(jìn)展與質(zhì)量改進(jìn)多學(xué)科協(xié)作模式建立消化內(nèi)科、外科、ICU、營(yíng)養(yǎng)科等多部門(mén)協(xié)作團(tuán)隊(duì)制定規(guī)范化診療流程明確各科室職責(zé)定期舉行MDT討論護(hù)理流程優(yōu)化優(yōu)化疼痛管理和抗感染流程，縮短病程快速護(hù)理評(píng)估表單標(biāo)準(zhǔn)化抗生素使用流程引流管護(hù)理規(guī)范循證護(hù)理實(shí)踐基于最新研究證據(jù)制定護(hù)理計(jì)劃定期文獻(xiàn)學(xué)習(xí)更新護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展