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相片醫(yī)保卡號(hào)身份證號(hào)人員類別職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作單位就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議藥店以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫申請(qǐng)時(shí)間(由責(zé)任醫(yī)師確定)申請(qǐng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)信息申請(qǐng)依據(jù)：特藥用法及療程：審核意見審核意見：審核專家簽字：注：1.本表一式二份，醫(yī)保部門、參?；颊吒鞒忠环?；2.需提供的材料：身份證復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡復(fù)印件、證明疾病及病情程度必
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