糖尿病藥物處方審核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，診斷為2型糖尿病（T2DM），長期使用格列本脲控制血糖。近期因肺部感染入院，查腎功能：血肌酐（Scr）180μmol/L（男性正常參考值53-106μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）35ml/min/1.73m2。此時應優(yōu)先調整的治療是：A.繼續(xù)原劑量格列本脲B.換用格列喹酮C.加用二甲雙胍D.換用胰島素2.患者女性，48歲，T2DM合并中度肝功能不全（Child-PughB級），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。以下最適合的降糖藥物是：A.瑞格列奈B.吡格列酮C.利拉魯肽D.阿卡波糖3.患者男性，55歲，T2DM病史10年，合并心力衰竭（NYHAIII級），近期HbA1c8.2%。以下禁用的降糖藥物是：A.恩格列凈B.達格列凈C.羅格列酮D.西格列汀4.患者女性，32歲，妊娠期糖尿?。℅DM），空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L。首選的治療方案是：A.二甲雙胍（500mgtid）B.胰島素（基礎+餐時）C.格列美脲（1mgqd）D.利司那肽（0.3mg皮下注射qd）5.患者男性，60歲，T2DM合并嚴重便秘，長期使用比沙可啶。以下易加重便秘的降糖藥物是：A.利拉魯肽B.阿卡波糖C.二甲雙胍D.格列齊特6.患者女性，75歲，T2DM合并阿爾茨海默病，家屬訴其近期頻繁漏服藥物。最適合的降糖方案是：A.門冬胰島素30（早12U/晚10U皮下注射）B.二甲雙胍（500mgbid）+瑞格列奈（0.5mgtid）C.西格列?。?00mgqd）D.達格列凈（10mgqd）7.患者男性，45歲，T2DM合并高尿酸血癥（血尿酸520μmol/L），以下可能升高血尿酸的降糖藥物是：A.恩格列凈B.格列吡嗪C.阿卡波糖D.二甲雙胍8.患者女性，50歲，T2DM使用甘精胰島素（20Uqn）控制血糖，近期監(jiān)測空腹血糖7.8-8.5mmol/L，餐后2小時血糖6.2-7.1mmol/L。最可能的原因是：A.胰島素劑量不足B.夜間胰島素作用峰值后低血糖導致反跳性高血糖（Somogyi效應）C.黎明現(xiàn)象D.餐后運動過量9.患者男性，68歲，T2DM使用二甲雙胍（1000mgbid）+沙格列?。?mgqd），近期因前列腺增生開始使用特拉唑嗪（2mgqn）。需警惕的藥物相互作用是：A.增加低血糖風險B.增加乳酸酸中毒風險C.降低降糖藥物療效D.加重直立性低血壓10.患者女性，38歲，T2DM合并多囊卵巢綜合征（PCOS），BMI32kg/m2，HbA1c8.5%。最適合的降糖藥物是：A.格列本脲B.吡格列酮C.司美格魯肽D.格列喹酮11.患者男性，70歲，T2DM使用胰島素（諾和靈30R，早20U/晚18U），近1周出現(xiàn)夜間出汗、心悸，晨起血糖10.2mmol/L。最合理的處理是：A.增加晚餐前胰島素劑量B.減少晚餐前胰島素劑量C.增加早餐前胰島素劑量D.加用二甲雙胍12.患者女性，55歲，T2DM使用利拉魯肽（1.8mgqd），近期因甲狀腺結節(jié)行超聲引導下細針穿刺，提示甲狀腺髓樣癌可能。應立即停用的藥物是：A.利拉魯肽B.二甲雙胍C.阿卡波糖D.恩格列凈13.患者男性，40歲，T2DM合并結核，正在使用異煙肼、利福平抗結核治療。以下需調整劑量的降糖藥物是：A.二甲雙胍B.格列吡嗪C.西格列汀D.達格列凈14.患者女性，65歲，T2DM合并慢性腎臟?。–KD）4期（eGFR25ml/min/1.73m2），HbA1c7.5%。以下可繼續(xù)使用的口服降糖藥物是：A.二甲雙胍B.格列美脲C.阿卡波糖D.恩格列凈15.患者男性，30歲，1型糖尿?。═1DM），使用門冬胰島素（餐時）+地特胰島素（基礎），近期因工作原因需頻繁出差。最適合的胰島素給藥裝置是：A.胰島素筆B.胰島素泵C.預填充胰島素注射劑D.傳統(tǒng)注射器16.患者女性，52歲，T2DM使用胰島素（甘精胰島素24Uqn），近期因類風濕關節(jié)炎開始使用潑尼松（10mgqd）。需調整的治療是：A.減少胰島素劑量B.增加胰島素劑量C.加用二甲雙胍D.換用預混胰島素17.患者男性，62歲，T2DM合并重度肥胖（BMI38kg/m2），HbA1c9.0%，無心血管疾病史。以下具有明確減重效果的降糖藥物是：A.吡格列酮B.格列齊特C.司美格魯肽D.西格列汀18.患者女性，45歲，T2DM使用阿卡波糖（50mgtid），餐后2小時血糖控制不佳（8.5-9.5mmol/L）。正確的處理是：A.增加阿卡波糖劑量至100mgtidB.換用格列本脲C.加用二甲雙胍D.換用胰島素19.患者男性，75歲，T2DM合并認知功能障礙，長期使用胰島素（諾和靈R，早8U/中8U/晚8U），近期頻繁出現(xiàn)午餐前低血糖（3.2-3.8mmol/L）。最可能的原因是：A.早餐后未及時進餐B.胰島素劑型選擇不當（短效胰島素作用峰值與午餐前重疊）C.基礎胰島素劑量不足D.餐后運動過量20.患者女性，28歲，T1DM妊娠20周，胰島素用量從孕前24U/d增加至36U/d。最可能的機制是：A.胎兒對葡萄糖需求增加B.胎盤分泌胰島素抵抗激素（如人胎盤生乳素）C.孕婦食欲增加導致攝入過多D.胰島素清除率降低二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.以下降糖藥物中，需隨第一口飯服用的有：A.阿卡波糖B.伏格列波糖C.瑞格列奈D.那格列奈2.以下可能引起乳酸酸中毒的藥物是：A.二甲雙胍（腎功能不全患者）B.苯乙雙胍（已淘汰）C.恩格列凈D.羅格列酮3.合并心力衰竭（NYHAII級）的T2DM患者，可優(yōu)先選擇的降糖藥物是：A.達格列凈B.恩格列凈C.利拉魯肽D.羅格列酮4.以下需根據(jù)腎功能調整劑量的磺脲類藥物是：A.格列本脲B.格列喹酮C.格列吡嗪D.格列美脲5.以下具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物是：A.恩格列凈（EMPA-REG研究）B.利拉魯肽（LEADER研究）C.達格列凈（DECLARE研究）D.西格列汀（TECOS研究）6.老年T2DM患者（80歲），HbA1c7.5%，合并輕度認知障礙，應避免使用的藥物是：A.格列本脲（長效磺脲類）B.胰島素（需頻繁注射）C.二甲雙胍（腎功能減退風險）D.瑞格列奈（短效促泌劑）7.以下可能導致水鈉潴留的降糖藥物是：A.吡格列酮B.羅格列酮C.胰島素D.利拉魯肽8.以下與胰島素聯(lián)用需警惕低血糖風險的藥物是：A.格列齊特B.瑞格列奈C.二甲雙胍D.西格列汀9.以下需冷藏（2-8℃）保存的胰島素是：A.未開封的甘精胰島素B.正在使用的門冬胰島素筆芯C.未開封的預混胰島素30RD.已開封的地特胰島素10.妊娠期糖尿病患者禁用的藥物是：A.二甲雙胍（部分指南允許，但國內(nèi)多不推薦）B.格列美脲C.胰島素D.利拉魯肽三、案例分析題（共3題，每題20分）案例1患者男性，62歲，T2DM病史8年，既往有高血壓（血壓140/90mmHg）、冠心病（PCI術后2年，規(guī)律服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn）。當前用藥：二甲雙胍0.5gtid、格列齊特80mgbid、西格列汀100mgqd。近期監(jiān)測空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.2-9.0mmol/L，HbA1c7.3%。肝腎功能：ALT25U/L，Scr90μmol/L（eGFR65ml/min/1.73m2），尿酸420μmol/L（正常上限420μmol/L）。問題：1.處方中是否存在不合理用藥？請說明理由。2.針對患者當前血糖控制情況，是否需要調整治療？如何調整？案例2患者女性，28歲，妊娠28周，OGTT提示空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小時11.2mmol/L，2小時9.5mmol/L（診斷GDM）。既往無糖尿病史，BMI26kg/m2。當前處方：二甲雙胍0.5gbid（患者自行購買服用）。問題：1.該處方是否合理？為什么？2.正確的治療方案應如何選擇？需注意哪些監(jiān)測指標？案例3患者男性，78歲，T2DM病史15年，合并慢性心力衰竭（NYHAII級）、CKD3期（eGFR40ml/min/1.73m2）、前列腺增生（服用坦索羅辛0.2mgqn）。當前用藥：胰島素（諾和靈30R，早22U/晚20U皮下注射）、羅格列酮4mgqd、格列本脲2.5mgbid。近期主訴：雙下肢水腫加重、夜間陣發(fā)性呼吸困難，空腹血糖7.2-8.0mmol/L，餐后2小時血糖9.5-10.5mmol/L，HbA1c7.8%。問題：1.處方中存在哪些潛在風險？請逐一分析。2.針對患者心衰加重和血糖控制情況，應如何調整治療？參考答案一、單項選擇題1.答案：B解析：格列本脲主要經(jīng)腎臟排泄（50%），eGFR＜45ml/min時易蓄積導致低血糖；格列喹酮95%經(jīng)膽道排泄，適用于輕中度腎功能不全患者。2.答案：C解析：利拉魯肽（GLP-1受體激動劑）主要經(jīng)胰酶降解，肝功能不全無需調整劑量；瑞格列奈（90%經(jīng)肝臟代謝）、吡格列酮（肝代謝）、阿卡波糖（腸道局部作用，但嚴重肝病慎用）均需謹慎。3.答案：C解析：羅格列酮（噻唑烷二酮類）可增加血容量，加重心力衰竭，NYHAIII級及以上禁用；SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達格列凈）和DPP-4抑制劑（西格列?。π乃o負面影響，部分有獲益。4.答案：B解析：GDM首選胰島素治療；二甲雙胍在國內(nèi)未被批準用于妊娠，格列美脲（促泌劑）可能導致胎兒低血糖，GLP-1受體激動劑（利司那肽）妊娠期禁用。5.答案：A解析：GLP-1受體激動劑（利拉魯肽）可延緩胃排空，加重便秘；阿卡波糖（腹脹、排氣增多）、二甲雙胍（腹瀉）主要引起腸道動力增強，格列齊特無明顯影響。6.答案：A解析：門冬胰島素30（預混胰島素）每日2次注射，依從性高；二甲雙胍（需每日2-3次）、瑞格列奈（每日3次）、西格列?。咳?次但需口服）均可能因漏服影響療效，胰島素筆注射更適合認知障礙患者。7.答案：B解析：磺脲類藥物（格列吡嗪）可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸；SGLT-2抑制劑（恩格列凈）促進尿酸排泄，阿卡波糖、二甲雙胍對尿酸無顯著影響。8.答案：C解析：黎明現(xiàn)象（夜間血糖正常，黎明時升糖激素分泌導致空腹高血糖）；Somogyi效應表現(xiàn)為夜間低血糖后反跳性高血糖，需監(jiān)測夜間血糖（如2-3點）鑒別。9.答案：D解析：特拉唑嗪（α受體阻滯劑）可引起直立性低血壓，利拉魯肽（GLP-1）、沙格列汀（DPP-4）無此作用；二甲雙胍與特拉唑嗪無明確相互作用。10.答案：C解析：司美格魯肽（GLP-1受體激動劑）可改善胰島素抵抗、減重，適合PCOS合并肥胖患者；吡格列酮（增加體重）、格列本脲（無減重）、格列喹酮（無代謝獲益）不首選。11.答案：B解析：夜間出汗、心悸提示夜間低血糖，晨起高血糖為Somogyi效應，需減少晚餐前胰島素劑量（諾和靈30R含30%短效+70%中效，晚餐前注射的中效胰島素作用高峰在夜間）。12.答案：A解析：GLP-1受體激動劑（利拉魯肽）可能增加甲狀腺C細胞腫瘤風險，甲狀腺髓樣癌患者或家族史者禁用。13.答案：B解析：利福平（肝藥酶誘導劑）可加速格列吡嗪（CYP2C9代謝）的代謝，降低療效，需調整劑量；二甲雙胍、西格列汀、達格列凈不受肝藥酶影響。14.答案：C解析：阿卡波糖（α-糖苷酶抑制劑）腸道局部作用，CKD4期無需調整劑量；二甲雙胍（eGFR＜45禁用）、格列美脲（eGFR＜60慎用）、恩格列凈（eGFR＜30禁用）均不適用。15.答案：A解析：胰島素筆操作簡單、攜帶方便，適合頻繁出差的T1DM患者；胰島素泵需持續(xù)佩戴，預填充注射劑劑量調整不便，傳統(tǒng)注射器操作復雜。16.答案：B解析：潑尼松（糖皮質激素）可升高血糖，需增加胰島素劑量以抵消其致高血糖作用。17.答案：C解析：司美格魯肽（GLP-1受體激動劑）可顯著減重（平均5-10%體重）；吡格列酮（增加體重）、格列齊特（無減重）、西格列?。ㄖ行裕o明確減重效果。18.答案：C解析：阿卡波糖單藥控制餐后血糖不佳時，可聯(lián)用二甲雙胍（改善胰島素抵抗）；增加劑量（100mgtid）可能加重胃腸道反應，換用促泌劑或胰島素非首選。19.答案：B解析：諾和靈R（短效胰島素）作用高峰在注射后2-3小時，早餐前注射的8U短效胰島素作用高峰在午餐前（8-10點），易導致午餐前低血糖；認知障礙患者可能無法及時進餐，加重風險。20.答案：B解析：妊娠中晚期胎盤分泌人胎盤生乳素、雌激素等，拮抗胰島素作用，導致胰島素需求增加（較孕前增加50-100%）。二、多項選擇題1.答案：AB解析：阿卡波糖、伏格列波糖需隨第一口飯嚼服，以抑制碳水化合物吸收；瑞格列奈、那格列奈（格列奈類）需餐前15分鐘服用。2.答案：AB解析：二甲雙胍在腎功能不全（eGFR＜30）時可能蓄積，增加乳酸酸中毒風險；苯乙雙胍因乳酸酸中毒風險已淘汰；SGLT-2抑制劑、TZDs無此風險。3.答案：ABC解析：SGLT-2抑制劑（達格列凈、恩格列凈）和GLP-1受體激動劑（利拉魯肽）可改善心衰預后；羅格列酮（TZDs）因水鈉潴留禁用于NYHAII級以上心衰。4.答案：ACD解析：格列本脲（50%腎排泄）、格列吡嗪（部分腎排泄）、格列美脲（60%腎排泄）需根據(jù)腎功能調整；格列喹酮（95%膽道排泄）無需調整。5.答案：ABC解析：恩格列凈（EMPA-REG）、利拉魯肽（LEADER）、達格列凈（DECLARE）均證實可降低主要心血管不良事件；西格列?。═ECOS）顯示心血管中性。6.答案：AC解析：格列本脲（長效）易導致嚴重低血糖，老年認知障礙患者風險高；二甲雙胍需評估腎功能（80歲患者eGFR可能下降）；胰島素（每日2次）和瑞格列奈（短效）相對安全。7.答案：ABC解析：TZDs（吡格列酮、羅格列酮）可增加血容量，胰島素（促進鈉水潴留）；GLP-1受體激動劑（利拉魯肽）無此作用。8.答案：AB解析：格列齊特（磺脲類）、瑞格列奈（格列奈類）均為胰島素促泌劑，與胰島素聯(lián)用易導致低血糖；二甲雙胍、DPP-4抑制劑（西格列汀）聯(lián)用低血糖風險低。9.答案：AC解析：未開封的胰島素需冷藏（2-8℃）；正在使用的胰島素（已開封）可室溫（＜25℃）保存4周；地特胰島素（長效）未開封時需冷藏，已開封可室溫。10.答案：ABD解析：國內(nèi)指南推薦GDM首選胰島素；二甲雙胍、格列美脲、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽）均禁用或不推薦用于妊娠。三、案例分析題案例1答案1.不合理用藥：-格列齊特（磺脲類）+西格列?。―PP-4抑制劑）聯(lián)用：兩者均通過增加胰島素分泌或延緩GLP-1降解發(fā)揮作用，聯(lián)用可能增加低血糖風險（尤其老年患者）。-患者尿酸420μmol/L（正常上限），格列齊特可能抑制尿酸排泄，長期使用可能誘發(fā)高尿酸血癥/痛風。2.調整建議：-停用西格列汀，改為恩格列凈（10mgqd）：SGLT-2抑制劑可降低尿酸、改善心血管預后（患者有冠心病史），且低血糖風險低。-監(jiān)測血尿酸，若持續(xù)升高，可換用格列喹酮（對尿酸影響?。?。-維持二甲雙胍（0.5gtid），可加量至1.0gbid（